肝胆管结石合并胆管炎及肝脓肿是一种常见病、多发病。病情复杂、死亡率高，对患者身体健康有极大危害。其临床特点是反复发作的胆管梗阻及胆管感染，致肝脓肿。在治疗感染的同时必须处理胆管结石和胆管梗阻。本文结合我院自2001年1月以来收治的78例患者浅谈诊治体会。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组78例患者，男38例，女40例，年龄23～67岁，其中40～55岁52例，没有发现家族性。合并胆管感染67例（85.90％），合并肝脓肿11例（14.10％）。

　　1.2 临床表现 多以持续性高热，伴有寒战、腹痛，肝区不适、隐痛、放射到胸背部、肩胛部，酸、胀等不适，上腹部剑下疼痛。疼痛位置多数不准确，但疼痛呈持续性的、夜间加重，一般抗生素治疗效果不佳。肝外胆管结石梗阻时可有黄疸或黄疸加重。形成支气管瘘时可有胆汁样痰液。

　　1.3 辅助检查 （1）实验室检查：白细胞升高，尤以中性升高明显，肝功能正常，血清转氨酶升高，胆红素升高或正常，发病时间长时可以出现低蛋白血症。（2）影像学检查：B超诊断准确率为60％～90％，多排螺旋CT胆道三维成像，对肝胆结石伴胆道炎及脓肿的诊断准确率更高，优于CT。经皮肝穿刺造影可了解结石的分布；肝内胆管的扩张、狭窄情况，对梗阻上段的情况有清晰的认识。磁共振诊断准确率90％以上，但对泥沙样结石的诊断稍不足。笔者体会到：B超结合生化、临床，诊断本病并不困难，本组78例均做出正确的诊断，其中14例在术前加做CT进一步了解病情。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 药物治疗 用头孢三嗪加用甲硝唑，或头孢塞肟钠加甲硝唑，同时给予对症治疗。治疗过程中如发生较重的胃肠道反应时，用环丙沙星替换甲硝唑。我们同时将患者随机分成两组，一组不用中药治疗；另一组在同样方法治疗的情况下，采用中医辨证论治，早期用清热解毒，晚期补中益气的方法进行治疗；早期选用仙方活命饮（白芷、贝母、防风、赤芍药、当归、甘草、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮）或五味消毒饮（金银花、野菊花、公英、紫花地丁、天葵子）、晚期选用补中益气汤（人参、黄芪、陈皮、白术、升麻、当归、柴胡）加减，与单纯用西药治疗对比观察效果。

　　1.4.2 手术治疗 本组中有12例采用脓腔穿刺引流均失败，后仍采用手术治疗。我们采用抗生素治疗1周后手术，手术的方式有多种选择，但必须达到解除梗阻、通畅引流的目的。手术的成败对本病的治疗起至关重要的作用，联合应用纤维胆道镜，提高治愈率 。尽量减少术后断面对感染、胆瘘的发生，预防残留结石，避免伤及肝静脉入口及上的肝短静脉，造成大出血。

　　1.5 结果 本组78例，治愈74例（94.87％），死亡4例（5.13％），平均住院35天。

　　2 讨论

　　2.1 肝胆管结石形成的原因及病理学特点 肝胆结石的病因有多种，主要与胆道细菌感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫有关  。胆汁淤积是肝内胆管色素类结石形成的必要条件，而β-葡萄糖醛酸苷酶与钙离子结合而析出胆红素类结石形成的根本原因  。近年对胆道流体学、肝细胞代谢功能的改变、遗传因素也有深入的认识。感染形成结石，结石又反过来引起和加重感染。胆管结石形成时，肝内血管增生与血管破坏同时存在，血管破坏局部血液供应减少，胆管壁增厚、粗糙，其周围毛细血管闭塞、扩张和增生，局部微循环障碍，自身免疫力下降，所以抗生素在短期内不能达到满意的治疗效果，应用抗生素时间较长，可以提高治愈率。

　　2.2 胆管炎及肝脓肿的形成原因 胆管内细菌感染和胆管有不同程度的梗阻，造成胆汁引流不畅、胆管高压。由于上述两个因素的同时存在，非常容易产生感染，感染又容易形成脓肿。一般情况下胆汁内是没有细菌存在的，但有病变时局部免疫力下降，胆汁内存在细菌，胆管压力超过2.5kPa时、胆汁及胆管内的细菌反流进肝脏的血管  。其主反流途径有以下几种：（1）经肝细胞反流，肝细胞吞噬，将胆汁吞入肝细胞内，再转送到Disse间隙。（2）肝细胞旁路反流，扩张的胆小管，经过邻近肝细胞受破坏的连接，复合体、坏死肝细胞与肝血窦之间相通。（3）经区域淋巴管间隙反流。随病情的发展，肝内或胆道旁形成细小的单个或多个脓肿，或融合性的脓肿。胆管压力升高，形成胆源性肝脓肿，多个细小脓肿融合成一个大脓肿，脓腔中多有结石或胆汁。若病情继续发展、脓肿增大，脓腔可致膈下或上腹部形成炎性包块或胆管支气管瘘，病情严重、死亡率高。

　　本病病情复杂，现代设备的应用及结合临床表现诊断本病并不难，但必须要有适当的治疗方案才能达到较好的治疗效果。抗感染治疗是必需的治疗方法，选择广谱抗生素，以抗革兰阴性杆菌为主，有较好的治疗效果。因为肝胆管结石合并感染多是混合感染，需氧菌以大肠杆菌为主，厌氧菌主要是脆弱杆菌、类杆菌，选用头孢类和抗厌氧菌感染的药品。中药亦有一定的治疗效果，但进一步辨证治疗及疗效观察有待研究。胆道梗阻、胆汁淤滞是本病形成的基本因素，所以除抗感染治疗外，解除梗阻、去除病灶、通畅引流是治疗本病的基本原则。手术是解除梗阻、去除病灶、通畅引流最直接、最有效的方法，对本病的治疗起到至关重要的作用。因脓腔多呈分隔的，引流管又容易堵塞，所以穿刺引流达不到通畅引流的目的，这就是穿刺引流失败的原因。但因本病情复杂，手术的时间和方式一定要有正确的选择。我们主张抗生素治疗不少于1周，以减少手术的成败和术后感染。联合应用纤维胆道镜，可以提高治愈率。尽量减少术后断面的感染、胆瘘的发生、预防残留结石，避免伤及肝静脉入口及上的肝短静脉。