肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。中山大学附属第一医院肝胆外科张继红

　　一、临床表现

　　肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。

　　二、临床分型

　　目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。   

　　三、转移途径

　　肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。

　　四、分期系统

　　     1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统

　　     Tis原位癌

　　    T1：组织学上肿瘤局限在胆管；

　　T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；

　　    T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；

　　T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。

　　    N0：无区域淋巴结转移。N1：有区域淋巴结转移。

　　M0：无远处转移。M1：有远处转移。

　　    0期：原位癌

　　    I期：Ia:T1N0M0，Ib:T2N0M0。

　　    Ⅱ期: Ⅱa:T3N0M0, Ⅱb: T1-3N1M0。

　　    Ⅲ期：局部侵犯难以切除的肿瘤:T4任何NM0

　　    Ⅳ期：有远转移即任何T，任何N，Ｍ１。

　　   2、国际抗癌联盟（UICC）对胆管癌的分期：

　　0期：原位癌。

　　    I期：肿瘤侵及粘膜下层或肌层。

　　    Ⅱ期: 肿瘤侵及浆膜及周围结缔组织。

　　    Ⅲ期：上述情况伴a淋巴结转移。

　　Ⅳ期：Ⅳ肿瘤侵犯临近器官，有或无淋巴结转移；Ⅳb：上述情况伴有远处转移转移。

　　3、肝门部胆管癌Ｔ分期系统

　　    T1：可以切除的肿瘤：肿瘤侵及胆管汇合部±单侧二级胆管根部；

　　T2：可能切除的肿瘤：肿瘤侵及胆管汇合部±单侧二级胆管根部，同时侵犯同侧门静脉±同侧肝叶萎缩；

　　   T3：不可切除的肿瘤：肿瘤侵及胆管汇合部±双侧二级胆管根部；或肿瘤侵及单侧二级胆管根部与对侧门静脉；或者肿瘤侵及单侧二级肝管根部与对侧肝叶萎缩；或者肿瘤侵犯门静脉主干或双侧门静脉分支。

　　五、诊断

　　    肝门部胆管癌的诊断主要依赖于影像学技术，如B超、CT、MRI、PTC、ERCP等影像学技术。磁共振胆胰管成像（MRCP）是目前比较理想的无创性检查方法，能清晰准确地显示肝门部肿物的部位、范围及梗阻上下端的情况，对肝门部胆管癌的定位和定性诊断的准确率几乎可达到100％。目前MRCP已成为B超初筛后的首要检查方法，近5年来临床上MRCP基本上已完全取代诊断性PTC及ERCP。MRCP亦可提示有无门静脉受侵、肝内及周围淋巴结有无转移等，为术前肿瘤可切除性评估提供了可靠的依据。

　　    应用多种肿瘤标志物检测有助于肝门部胆管癌的早期诊断，A19-9、CA242敏感性和特异性均较好，可作为肝门部胆管癌的筛查指标之一。因此，对有非特异性消化道症状，B超发现轻度肝内胆管扩张及CA19-9、CA242异常升高时应高度怀疑胆管癌。

　　    六、治疗

　　    肝门部胆管癌的首选治疗方式是手术切除，近年来因诊断和治疗技术的进步，以及积极争取手术切除的治疗理念，外科治疗水平有了长足进步，目前大型医学专科中心总体切除率为60%-70％，5年生存率为10%-30％。血管骨骼化、联合肝叶切除、扩大淋巴结清扫和胆道重建是肝门部胆管癌根治术的主要方面。必要时联合各类肝叶和血管切除技术，可以提高根治切除率。

　　1、手术治疗

　　    肝门部胆管癌根治术是目前唯一能提高患者术后长期生存率的治疗手段。肝门部胆管癌的根治切除标准是整块切除肿瘤及其周围被侵犯的肝、血管、淋巴及神经等组织，切除标本病理全周切缘显微镜下无残存癌细胞，胆管无癌细胞边缘大于5 mm，否则属姑息性切除。

　　    对于累积肝动脉和门静脉的肝门部胆管癌，只要能够达到根治目的，仍然应该积极争取切除。保留肝侧的门静脉受累行局部切除后一定要进行重建，以保证肝功能恢复。有资料显示，肝叶和肝外胆管切除加受侵门静脉切除重建的疗效与门静脉未受侵而单纯行肝叶和肝外胆管切除的疗效接近。而肝动脉切除后是否需要重建尚存不同看法，有试验研究表明在肝动脉结扎阻断后，有1-2 h短暂的血流中断期，第2小时动脉血供开始恢复，第12小时即能达到阻断前的血液压力。因而认为，单纯阻断肝动脉并不会对肝胆系统带来实质性的损伤。但亦有学者认为在联合肝叶切除的肝门部胆管癌的联合根治术中，由于肝门部的清扫和对肝脏的游离，肝脏周围的动脉交通支多被离断，此时切断肝动脉后交通支的重建与单纯肝动脉结扎或栓塞后肝门区侧支循环可以较快恢复完全不同，侧支循环很难建立，肝脏将要经历较长时间的动脉缺血期，因此肝损害程度较一般结扎和栓塞为重，术后出现严重并发症的情况将大为增加，而肝动脉重建后增加肝细胞的供血和供氧，同时保证了胆管周围血管丛结构，对肝细胞功能的恢复、防治胆肠吻合口漏有重要作用。我们的经验支持前一观点，肝动脉切断后不需要重建，在健侧肝动脉切断后早期肝功能有一定影响，但经过一段时间后可逐渐恢复正常。当然术中应尽可能保留肝动脉，除非影响到胆管癌的根治效果。

　　2、姑息手术

　　肝门部胆管癌早期胆管黏膜向胆管近侧浸润性生长，侵犯肝十二指肠韧带的神经、淋巴及血管，并沿神经周围间隙以“跳跃”形式转移，可侵及高位胆管和肝门组织，在肝门区如此狭小的空间里很难做到根治性切除，再加黄疸就诊者多属中晚期，故切除率低，根治性切除率更低，此时只能选择姑息治疗。姑息治疗的有效手段是建立胆道内引流或外引流通路，以达到解除梗阻的目的，主要包括胆肠吻合、胆道内支架、内镜置管、PTCD等。有文献报道，对不能切除的肝门部胆管癌如不行有效的胆道减压引流治疗，患者的平均生存期仅为3个月，死亡原因为胆道梗阻所致的胆管炎和肝功能衰竭，而非肿瘤扩散，这也说明积极的外科治疗的必要性和延长生命的可能性。姑息性胆汁内/外引流可以延长胆管癌患者生存时间（约6-12月），改善了生活质量。

　　    3、其他姑息性治疗

　　    临床实践表明，肝门部胆管癌对放、化疗等手段均不敏感，免疫治疗及中药调理仅具有辅助治疗价值，而胆道内、外引流联合上述非手术治疗手段虽可使部分病例有效减黄并延缓病情进展，但存在癌灶继续生长，整体病情实质性恶化。

　　    相关文献观点：

　　1、R0切除是改善预后的关键

　　目前手术切除仍然是肝门胆管癌唯一可能获得治愈希望的方法。随着切肝技术的发展，联合肝叶切除的根治性切除和扩大根治性切除的逐渐普遍开展，手术切除率逐步提高，根治性切除率、生存率得到改善。近二十年来，国内的手术切除率由10%上升至54.3%～83.3%，其中根治切除率为30%～50%左右。日本一些医疗中心的联合肝叶切除率为60%～90%。肝门部胆管癌的根治性切除率达50%～80%，5年生存率达30%～50%。

　　根据切缘有无癌细胞将手术方式分类如下。R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼可见癌细胞。美国Lahey中心(100例)和日本Nagoya中心(155例)肝门部胆管癌统计显示，患者总体5、10年存活率分别为7%、0和16%、12%，其中，R0 切除患者5、10 年存活率则分别为43%、0和25%、18%。郑树国等对201例肝门部胆管癌回顾分析，后期75例R0切除患者的术后1、3、5年存活率分别为90%～91%，40%～91%和13%～64%；而非R0切除仅为55%、10%和0。

　　2、联合肝切除在肝门部胆管癌根治术中的地位

　　根治性切除肿瘤，使切缘阴性，仅切除肿瘤通常是不够的，许多临床研究表明，仅切除肝门区肿瘤的结果往往是R1 或R2 切除，切缘阳性。近年来，切除胆道肿瘤同时行部分肝切除术越来越得到人们的认可。为达到切缘5 mm内无癌的根治性切除标准，除Ⅰ型和部分Ⅱ型可仅做肝门胆管切除和淋巴清扫外，其余类型一般都需合并部分肝脏切除。

　　根据肝门胆管癌Bismuth 分型，对肝门胆管癌采用下列术式最为合理：Ⅰ型行肿瘤局部切除；Ⅱ型可在局部切除的基础上，根据具体情况加尾叶切除或肝叶切除；Ⅲa型行局部切除+左半肝切除，Ⅲb型行局部切除+右半肝切除或肝中叶切除；Ⅳ型只能选择姑息引流术或行肝脏移植术。我科一直是按照上述原则制定手术方案。

　　附加尾叶切除的依据：肝门部胆管癌呈浸润性生长，其特点是肝端浸润大于十二指肠端浸润，黏膜下层浸润多于黏膜层浸润，故而很容易浸润尾状叶胆管。也可侵入门静脉系统后，经血行播散至尾状叶。肝门部胆管癌外科治疗肝尾叶切除是必要的。一般认为肝门部胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶，是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。不少学者主张连同尾状叶切除是为了增加手术彻底性，但此观点尚未获得普遍赞同。我们对Ⅱ型以上的肝门部胆管癌附加尾状叶切除。

　　3、淋巴结清扫在肝门部胆管癌根治中的作用

　　肝门部胆管癌多为腺癌，淋巴结转移发生率为30%～60%。淋巴结清扫是提高疗效的最重要措施之一。对于淋巴结清扫的范围，目前主流的观点是需从肝总动脉开始，整块切除肝十二指肠韧带上的淋巴、神经和纤维脂肪组织，包括肝动脉和门静脉的骨骼化。是否需要清扫肠系膜上动脉旁和腹主动脉旁的淋巴结的问题上，仍有争议。

　　4、血管切除/重建在肝门部胆管癌根治中的作用

　　肝门部胆管与肝动脉、门静脉间距平均不足2 mm，血管受侵多见。肝门部胆管癌浸润肝动脉或门静脉以往被认为是手术禁忌证。随着血管外科技术的提高，这些禁忌被打破，浸润的门静脉连同肿瘤一并切除，门静脉主干之间、主干-门静脉左支间端端吻合、髂外静脉补片移植重建门静脉等技术应用于重建。

　　关于累及门静脉的肝门部胆管癌处理观点多持积极态度：一方面，联合门静脉切除能够减少肿瘤细胞残留，提高根治切除率；另一方面，此术式也能避免术中触摸挤压肿瘤，减少转移机会，更符合“无瘤术”原则。门静脉为肝脏提供70%～75%的供血量，进入肝内，其分支主要营养肝实质细胞，因此对肝功能的维持和恢复具有至为重要的作用。目前公认的是，门静脉切除后必须予以重建，且保留充足的血供。对于门静脉切除重建的疗效，有学者认为门静脉切除可以显著提高进展期肝门部胆管癌患者的存活率。而且，门静脉切除重建并没有带来更高的手术死亡率和并发症发生率。

　　目前联合肝动脉的肝门部胆管癌切除术仍然存在争议。主要为肝动脉切除后是否重建的问题。部分学者认为肝动脉切除后不需重建，理由是动脉重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并发症发生率，尤其对于肿瘤较大、已经包绕肝动脉者，肝动脉有可能已经闭塞，侧支循环已经形成。但对于动脉仅局部受侵者，多数学者主张行肝动脉切除后重建。肝动脉切断后侧支循环很难短期内建立，肝内外胆管要经历较长时间的缺血期。文献报道行肝动脉切除术后未重建者，术后胆道并发症发生率为100%；而行动脉重建者，并发症的发生率仅为20%。因此，肝动脉切除后即时重建，对术后减少并发症的发生有着重要的意义

　　5、门静脉栓塞在肝门部胆管癌根治中的作用

　　肝门部胆管癌根治性手术常需联合肝叶切除，必须考虑残存肝脏功能容量的问题。意大利学者提出对欲切除的半肝，术前通过门静脉栓塞，使其萎缩，使保留的半肝代偿性肥大，以减少术后肝功能衰竭的发生率。不同的研究表明，实施门静脉栓塞2周后，对侧正常肝脏的体积可以增加9%～25%。目前国际上对残肝小到何种程度才需要进行患侧肝脏的门静脉栓塞目前尚无定论，一般认为当残余肝脏体积为全肝体积的25%～40%时，实施门静脉栓塞可以有效降低术后肝功能衰竭的发生率。日本学者研究发现肝脏大部分切除的患者术前进行门静脉栓塞，术后肝脏功能衰竭的发生率从该方法实施前的33.3%降低到23.8%，围手术期死亡率从21.9%降低到9.5%，而从2001年到报道时的死亡率更是低至1.6%。但是也应当看到门静脉栓塞可能发生的并发症，包括正常肝脏的异位栓塞、腹腔内出血、胆道出血、肿瘤进展以及健侧肝脏无代偿性肥大可能。以上并发症的总体发生率不同的报道从7.5%到14.8%不等。即便如此，目前日本大部分外科医生仍然将术前PVE作为常规手段。

　　6、日本的三联手段

　　为达到联合多段肝、门静脉切除增加根治性、减少术后复发的目的，又要防止术后肝功能衰竭，日本学者提出了三联手段：

　　（1）引流减黄：先行肝管引流减黄，使血胆红素降至较低水平，以消除梗阻性黄疸对患者的损害。

　　（2）门脉栓塞：栓塞受侵犯、需切除侧肝门静脉约2～3周，使保留侧肝增生肥大，以提高多肝段联合切除肝储备。

　　（3）手术切除：肝门部胆管癌联合多肝段和门静脉切除。

　　日本学者报道应用三联手段治疗79例肝门部胆管癌，R0切除的5年存活率达40%。

　　7、肝移植

　　此种术式目前尚有争议。反对者认为花费大量的人力、物力，同时耗费宝贵的供肝资源而仅仅达到改善生活质量的目的，不值得。提倡者认为肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，是肝移植的良好适应证。有人提出的肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：①已确诊为Ⅱ期患者，开腹探查无法切除者；②拟行R0 切除但因肿瘤中心型浸润，只能作R1或R2切除者；③手术后肝内局部复发者。