肝门部胆管癌70例临床分析

　　张洪义　张宏义　何哓军　张辉　刘承利　赵刚　肖梅　张希东　

　　作者单位: 中国人民解放军空军总医院肝胆外科(北京,100036)

　　E-mail : zhhyiyi1487@163. com空军总医院肝胆外科张洪义

　　【摘　要】　目的探讨肝门部胆管癌有效的治疗方法。方法回顾性分析中国人民解放军空军总医院2004年1月至2007年1月收治的70例肝门部胆管癌病人的临床资料。结果共有47例(47/70)行胆管癌切除, 27例

　　切除后存活24个月以上, 5例死于15个月内,其余存活4～18个月,未切除者行胆道内或外引流术也可以进行放射治疗,未手术者行内或外引流。结论　外科手术是肝门部胆管癌的主要治疗手段,内外引流手术可以延长病人的存活时间。

　　【关键词】　胆管癌　胆汁引流

　　中图分类号: R6　　文献标识码:A

　　肝门部胆管癌又称klatskin癌,近年发病率有增高趋势。因其解剖位置关系一般手术切除有一定难度, 1987年前我国平均手术切除率仅为10% ,近年来由于手术技巧的提高,手术切除率有所提高, 大约为64.1% [1]。本院自2004年1月至2007年1月期间收治肝门部胆管癌70例。现总结分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组70例,其中男39例,女31例。年龄22～81岁,平均55.6岁。按Bismuth临床分型法:Ⅰ型37例(52.7%), Ⅱ型6例(9% ) , Ⅲa型14例(20%),Ⅲb型3例(3.6% ),Ⅳ型10例(14.5%)。病理类型:腺癌55 例,胆管腺鳞癌15例。

　　1. 2　临床表现和实验室检查　以阻塞性黄疸为首发症状62例,多伴有皮肤巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒。上腹痛39例,发热24例。胆管阻塞时间7～77d,平均45d。70例均行B超检查。其他检查方法CT59例,核磁共

　　振胆胰管成像(MRCP)41例,内镜逆行胆道造影术(ERCP)27例,手术前行经皮肝胆管造影术(PTC)24例。

　　1. 3手术方式Ⅰ型29例中, 24例行胆囊、胆总管、肝总管切除,肝总管或汇合部肝管与空肠Roux-en-Y吻合术;6例因肿瘤广泛浸润,仅行右肝管T管支撑引流术; 6例行剖腹探查肿瘤组织活检。Ⅱ型6例行肿瘤及肝总管切除,左右肝管成形或左右肝管分别与空肠Roux-en-Y吻合。Ⅲa型

　　14例,其中6例行高位胆管癌切除, 左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合; 3例行肝总管、左半肝及尾叶切除,右肝管与空肠Roux-en-Y吻合; 5例因肿瘤严重浸润肝门且伴有腹腔广泛转移,仅行剖腹探查取活检术。Ⅲb型3例行肝方叶切除、肝门胆管癌切除,左右肝管与空肠Roux-en-Y吻

　　合术。Ⅳ型10例, 4例行肝门胆管切除加肝方叶部分加尾状叶肝切除,左右二级胆管分别成形与空肠Roux-en-Y吻合; 3例行肝方叶切除加肝内胆管外引流术; 2例行单纯肝内胆管外引流术; 1例因肿瘤广泛浸润无法切除仅行剖腹探查取活检术。

　　2　结果

　　肝门部胆管癌治疗原则以手术为主的综合治疗方式,提高手术技巧争取肿瘤根治性切除是现阶段提高肝门部胆管癌远期存活率的关键。本组70例均行手术治疗,无手术死亡。其中行活检术15例(20%) , 胆管外引流术9例(12.6% ),手术切除加吻合术47例(67.3%)。随访39例,占56.4 %。其中剖腹探查取活检组平均存活时间为65d,外引流组平均存活时间为6.3个月,手术切除加吻合组平均存活时间为23.8个月。手术后并发有胆汁漏6例粘连性肠梗阻3例、腹腔感染3例。从本组的治疗结果分析看,手术根治性切除组的平均存活期和生活质量明显优于其他组。

　　3　讨论

　　3. 1　肝门部胆管癌的诊断方法评价　早期诊断直接影响病人能否施行肿瘤根治术,对于肝门部胆管癌的诊断,一般认为B超或CT可作为首选方法。本组70例病人术前均有常规B超检查,且初步诊断率达75%。CT则可以通过系列的肝门部体层扫描,提拱肝内外胆管扩张的形态。MRCP能清晰、准确地显示肝门部肿物的部位及范围,尤其是三维重建后可同时显示梗阻上下两端的胆道情况。本组MRCP肝门部肿物显示率为93.7% (37 /41)。

　　3. 2　肝门部胆管癌的手术方式选择　手术切除是治疗肝门部胆管癌最主要和最有效的方法。肝门部胆管癌的治疗原则是以根治性切除为首选,其次为姑息性切除与非手术减黄,胆汁内引流优于外引流术。根据手术切缘有无癌细胞残留,手术切除可分为: R0切除,即切缘镜下检查无癌细

　　胞;R1切除,切缘镜下可见癌细胞;R2切除,切缘肉眼可见癌细胞。近年来采用肝叶切除、扩大肝叶切除等方法,使肝门部胆管癌切除率明显提高。有报道早期诊断与积极扩大根治术对延长存活率有积极作用,其3、5及8年存活率分别为100%、65%及40%。我们认为对肝门部胆管癌的治疗如病人条件允许应争取根治性手术, 本组行手术切除加吻合的病例平均存活率为23.8个月,远高于单纯引流组的6.3个月。

　　在手术方式的具体选择方面,目前国内外基本根据Bismuth分型来推荐手术方式为:Ⅰ型,肿瘤局部切除,Ⅱ型,肿瘤局部切除加肝脏尾叶切除;Ⅲ型,肿瘤局部切除加尾叶切除和肝右叶(Ⅲa)或左叶(Ⅲb)切除; Ⅳ型,全肝切除加原位肝移植术。不能切除时,以胆肠吻合旁路手术为好,可提高存活期的生活质量。我们认为当肿瘤局限于肝总管时,一般行肝门、肝外胆管血管骨骼化切除(HVSR)或肝十二指肠韧带血管骨骼化切除(Hdlig.VSR)。当肿瘤位于肝胆管左右分叉处时,应切除肝门周围肝实质,解剖二级胆管,行尾叶切除+HVSR。当一叶内病灶浸润或超过二级胆管分支,并累及肝动脉或门静脉分支时,应行半肝切除+尾叶切除+HVSR,包括左右肝切除、肝方叶切除等或扩大切除术。肝门部胆管癌侵犯胆总管下段者采用肝十二指肠韧带血管骨骼化联合胰十二指肠切除。肝门部胆管癌主要沿胆管壁上下浸润,从而使胆管周围重要组织如肝动脉、门静脉受到侵犯,有时我们要进行对肝动脉和门静脉的一部分切除。我们曾对3例病人联合肝右动脉切除,手术后病人未发生严重手术后并发症。Tsao等[5]对美国和日本医疗中心肝门部胆管癌治疗的效果进行比较后发现,联合肝叶切除可大大降低切缘癌细胞残留率,并认为切缘无癌细胞的5年和10年存活率明显提高。除此以外肝脏移植也是治疗肝门部胆管癌的有效治疗手段之一,肝门部胆管癌是否进行肝脏移植在学术界存在着很大的争议。

　　3. 3　引流方式和PTCD时机的选择　对于手术不能切除的肝门部胆管癌应积极行引流治疗,引流的目的是解除梗阻性黄疸引起的肝损伤和黄疸对全身的影响,提高病人的存活质量。胆道置管胆道外引流或内引流术是减轻阻塞性黄疸行之有效的治疗措施。国内也有置U形管引流后存活5年的报告,说明单纯引流术也能取得较好的疗效。胆肠吻合的内引流,其存活率明显低于手术切除组。不能耐受内引流手术的病人,选择胆道外引流。引流一般经胆总管切开扩张肿瘤狭窄的一侧或双侧肝管置管,方法简单实用,部分病例可达到黄疸大大减轻、存活率相对提高的效果。双侧胆管梗阻的肝脏仅行单侧胆道引流也能解除黄疸与瘙痒。对于少数全身情况差不能耐受手术者选择PTCD或ERBD减轻黄疸。

　　近年来,我们一直贯彻肝门部胆管癌须行综合性治疗的原则,在以手术治疗为主的情况下,积极进行对有条件病人的围手术期的放射治疗,手术后病人在恢复期后进行2个疗程的健择化疗。有望延长病人的存活期。