随着生殖科学的发展，人类对自己生育过程的主动干预越来越频繁。而越来越丰富的检查手段，不但让病人晕头转向，医生也越来越不知道该如何着手。于是，口水战开始了。作为妇产科大夫的一员，这么热闹的环境，怎么少得了我！

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院妇产科郭铭川

查孕酮的意义，并不见得用于指导保胎，更有价值的是鉴别这个妊娠是否正常！

孕酮和HCG的关系

孕酮和HCG是相辅相成的关系。孕酮促进子宫内膜增生，受精卵才有机会做床，然后滋养细胞分泌HCG。而HCG是造成月经黄体发育成妊娠黄体的直接原因。对于正常妊娠，我们很容易理解这个道理。但是对于一些偶然检查出来孕酮水平低，怀疑先兆流产的案例，就不那么说得清楚了。到底是妊娠质量本身不好，导致HCG不好，而使得妊娠黄体发育不良，造成的孕酮低，还是先是孕酮低，然后是胚胎发育不良，先兆流产呢？感觉是绕进了到底是鸡生蛋，还是蛋生鸡的死胡同了。

从正常妊娠的生理过程说起

当受精卵形成，开始卵裂的时候，卵巢上的黄体还是月经黄体，不叫妊娠黄体。这个时候，是月经黄体的功能，决定妊娠能否成功着床。接下来，受精卵发育出滋养细胞，在子宫内膜开始着床了，非常低剂量的HCG通过子宫内膜的血管，进入血循环。低剂量的HCG刺激月经黄体发育，分泌更大数量的孕酮，子宫内膜迅速出现蜕膜样变。

接下来，HCG持续翻倍，仍然持续刺激黄体发育。

到8~10周的时候，早期胎盘日趋完善，开始执行功能，胎儿胎盘单位的功能开始建立，HCG大势已去，开始持续下降，但是却并不完全消失，因为妊娠黄体的维持仍然需要它的存在。

妊娠期HCG变化趋势

8周以前，1~2天翻倍增长；8~10周达到顶峰，之后逐渐下降，到足月妊娠，已经非常低，分娩后很快消失。

妊娠期孕酮变化趋势

从排卵后，就开始呈现逐渐升高趋势，一直升高，直到妊娠末期。

HCG和孕酮各自在妊娠中的角色和意义

综合来看，HCG最重要的贡献就是刺激了黄体发育，在孕早期，让月经黄体快速成熟为妊娠黄体，并在之后继续维持黄体的功能。而HCG是滋养细胞分泌产生的，因此，可以通过HCG翻倍情况，反应滋养细胞的功能状况。而滋养细胞功能状况直接反应的是妊娠的质量。滋养细胞不能优质发育，妊娠自然不保。

孕酮和HCG之间，只存在被刺激关系。孕酮不会对HCG贡献什么，更不会对滋养细胞贡献什么。但是孕酮有一个重要的生理作用，就是抑制宫缩，降低子宫对缩宫素的敏感性。妊娠对于子宫来说是个异物，子宫平滑肌有通过收缩本能地挤压排除宫腔内异物的能力。孕酮在这里承担着重要的角色就是保住这个异物不被挤出来。因此，随着妊娠时间延长，这个“异物”越来越大，就需要更多数量的孕酮，所以孕酮在妊娠期是持续上升趋势。

自然流产分两种情况：

第一， 胚胎自身原因导致流产；

第二， 母体原因导致流产。

胚胎原因的流产

如果胚胎质量是有问题的，那么势必会有滋养细胞发育不良，势必会导致黄体发育过程中的HCG支持不够，从而出现孕酮水平低。这个时候，我们补充黄体酮，并没有什么卵用。

母体原因导致流产

母体原因的流产，我们可干预的无非两种情况，一个是黄体功能不全；二一个是宫颈机能不全。对于宫颈机能不全，一般都是晚期流产的多，和孕酮水平无关，也不会在孕早期出现症状或者干预。

主要纠结的是黄体功能不全。黄体功能不全还应该分为原发性和继发性。所谓原发性黄体功能不全，就是在形成妊娠之前，着床之前，月经黄体发育就有问题。继发性黄体功能不全，是由于HCG刺激不够，妊娠黄体阶段出现的问题。

胚胎正常，自然就正常，胚胎不好，回天乏术。

原发性黄体功能不全，如果受精卵能勉强着床，一旦HCG产生，发育不良的黄体，受到HCG的刺激，迅速成熟，只要胚胎染色体没有问题，或者合并其他免疫、内分泌因素，一般来说是不会发生流产的。如果有原发的其他疾病合并存在，我想这个就不是这次妊娠用点黄体酮就容易解决的问题了。如果孕酮数量不够，妊娠不能顺利着床，要么就成了生化妊娠，要么就是滋养细胞粘附不牢固，HCG数量不够，并发出现继发性妊娠黄体功能不全。而这时候，胚胎发育质量已近不好了，着床质量不好，再补充孕酮，我认识已经是亡羊补牢，为时已晚了。

而对于继发性黄体功能不全，月经黄体功能是好的，为何妊娠黄体会发育不好。原因肯定出在妊娠本身，这种情况本来就应该被列为劣质胚胎，也没有什么保胎的必要。

综上所述，普通妊娠，查孕酮其实没有任何意义，常规查孕酮保胎更多的是增加患者焦虑，和医生解释报告的压力。

孕酮检查的真正价值，应该在于鉴别正常妊娠和非正常妊娠。

当孕酮低于5ng/ml，非常正常妊娠，如宫外孕、流产的可能性极大。这一点是大家公认了的。正常宫内妊娠的孕酮水平在孕早期一般是大于25ng/ml。对于孕酮低于25ng/ml是否需要保胎，我认为是没有多大必要的。但是在现在这个普遍生育焦虑，患者至上，医生挨刀的年代，反正黄体酮用了也不会有大碍，循证医学的证据，也没有完全推翻黄体酮的使用，大家可以选择宁左勿右，不用可以接受，只要患者能接受，用了更保险，医生更安全。

孕酮检查结果的实验室误差

张宁大夫（河北省人民医院）在一篇科普文章中特别提到孕酮检查误差的问题。我认为这个事情应该是真实存在的，这不能怪检验科，咱天国技术、设备实力都有限，有误差在所难免。换个角度说，既然脑垂体的激素都是脉冲式释放，周期性变化，就不能允许孕酮水平在一定范围波动波动吗？所以有波动本身也是正常的。

对黄体酮功能的认识还在不断探索中

我前面只提到了黄体酮能够抑制子宫收缩，维持妊娠的作用。然而，妊娠是个涉及半同种异体移植的复杂免疫过程。既然妊娠期会出现这些激素的显著变化，虽然我没有实验数据，但是从理论上倒推，也能想象到，妊娠期这些显著增加的激素，在抑制免疫排斥方面，一定是其到了作用的。（所以我会在前文中特别提到，排除其他合并的免疫、内分泌因素。）对于一些反复流产，考虑存在复杂因素导致流产的女性，我们还需要重新审视黄体酮的功能和查孕酮的意义。

以上为小号郭大夫在临床工作中，个人经验的总结，唯恐误人子弟，谬误之处，望自行甄别！

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