急性心肌梗死急性期的治疗原则是：挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常和各种并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗死后综合症等，保护和维持心脏功能，防止猝死。后期或二级预防的处理原则是：对症治疗，减轻症状，提高生活质量，防治心肌缺血和心室重构，减少心血管事件，减少病死率。青岛大学附属医院心血管内科陈清启

    （一）一般治疗

     1.休息 卧床休息1周，保持环境安静。

    2.吸氧 间断或持续吸氧。

    3.监测 在CCU病房进行心电图、血压、呼吸、肺毛细血管嵌顿压和静脉压的监测。

     4.护理 进食不宜过饱，保持大便通畅，第一周卧床休息，第二周帮助病人逐渐离床活动，第三至四周到室外慢走。

    5.解除疼痛 硝酸甘油为解除AMI疼痛最常使用的药物，硝酸甘油还有扩张冠状动脉、减轻心前负荷等药理作用，故广泛用于AMI治疗；在AMI患者入院后一般采用静脉用药(详见下述内容)。静滴足量硝酸甘油后疼痛仍不缓解者，可使用麻醉止痛药，如哌替啶50～100mg肌注，或吗啡3～5mg静注或5～10mg皮下注射，每4～6h可重复应用；亦可使用可待因或罂粟碱 0.03～0.06g 肌注。

    （二）再灌注治疗   

      再灌注治疗是指起病6h内，使闭塞的冠状动脉再通，缺血心肌得到再灌注，缩小坏死心肌范围的治疗。治疗方法包括溶栓疗法、冠脉介入治疗和CABG等。时间是决定AMI再灌注治疗的主要决定因素。在AMI症状发作2～3h之内，患者无溶栓禁忌证，应就地溶栓；否则应选择直接介入治疗。如果发病时间超过2～3h，仍有胸痛或ST段抬高，首选介入治疗；亦可立即开始溶栓；溶栓后可选择介入治疗。对溶栓后仍有或再出现心肌缺血症状、ST段抬高或合并心功能不全者，应尽早介入治疗。对发病6h后才到达医院者，溶栓的疗效已显著降低；在这部分患者中，若为老年人，则溶栓治疗的出血并发症增加。对那些胸痛已开始缓解或上抬的ST段已开始下落的患者，溶栓治疗的效果就更有限。对这部分患者，即时进行冠状动脉造影是最好的选择；根据造影结果，对患者进行分层。对适合介入治疗的患者，应同时完成介入治疗。对不适合介入治疗的患者，可选择外科手术或其它治疗方式。因此，再灌注治疗方式的选择除受发病时间的影响外，还受医院条件的限制。不具备直接介入治疗条件的医院，应根据患者不同情况，为患者选择溶栓治疗或转送到附近有条件的医院进行直接介入治疗。

     (三)基础药物治疗

     1.硝酸酯类药物 早期使用硝酸甘油可降低AMI的死亡率。但应用硝酸甘油时应防止病人血压过低，因血压过低会导致冠脉脉灌注压下降，加重心肌缺血。常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即5～10μg/min，可酌情逐渐增加剂量，每5～10min增加5～10μg，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴速或暂停使用。硝酸酯类药物的副反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。该药的禁忌证为急性心肌梗死合并低血压(收缩压≤90mmHg)或心动过速(心率>100次/min)，下壁伴右室梗死时应慎用。

     2.β阻滞剂 早期应用β阻滞剂，可缩小梗死面积，防止梗死面积的扩大，防止恶性心律失常和猝死，改善预后。

    3.抗凝和抗血小板治疗

     禁忌证：①有出血、出血倾向或出血既往史；②严重肝肾功能不全；③活动性消化性溃疡；④新近手术而创口未愈者。

    (1)阿司匹林：抑制血小板的作用是不可逆的，由于每日均有新生的血小板产生，而当新生的血小板占整体的10%时，血小板功能即可恢复正常，所以阿司匹林需每日维持服用。用药方法为：首先0.3g/d口服，1～3日后改为75～150mg/d,长期服用。

     (2)氯吡格雷：首剂300～600mg，次日后改为75mg/d。

     (4)低分子肝素：由于低分子肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点，建议低分子肝素代替普通肝素。常用速避凝0.4～0.6ml/次,2次/d；克赛40～60mg/次, 1日1次；均皮下注射，连续应用7～10d。

     (5)普通肝素：对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素作为常规治疗。

     (6)GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：如阿昔单抗等，单用疗效不明显，可与阿司匹林或氯吡格雷合用；一般在介入治疗时做为辅肋用药，可减少再狭窄发生率。

     (7)香豆素类：香豆素类抗凝药物只用于AMI合并心房颤动或心脏瓣膜置换术的病人；用药期间应定期监测INR, 使其维持在1.8～2.4之间。

    (8)联合用药：以上药物首选阿司匹林, 不能使用阿司匹林者可迭用氯吡格雷, 亦可阿司匹林或氯吡格雷与肝素合用。行PCI治疗的病人可合用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

     4.他汀类调血脂药物 AMI后使用他汀类越早、LDL-C降的越低（要求达到80 mg/dL），再梗死、梗死面积扩大或其它心血管病事件就越少。AMI早期应用他汀类的主要目的不仅是为了调脂治疗，更为重要的是发挥他汀类的非调脂作用（如稳定斑块）。

    5.ACEI和ARB ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，降低心力衰竭的发生率,从而降低死亡率。AMI(36h内) ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量。一般应长期用药。对于大面积AMI、心功能不全、左室显著扩大、瓣膜返流及室壁瘤病人更应长期服用；目前认为，所有AMI病人均应长期应用。若患者不能耐受ACEI，可用ARB替代。临床上常用的ACEI和ARB的用药方法参见“高血压病” 。

     ACEI和ARB的禁忌证：①AMI早期动脉收缩压<90mmHg；②临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265µmol/L)；③有双侧肾动脉狭窄史者；④对ACEI或ARB过敏者；⑤妊娠、哺乳妇女等。

     6.其它药物：镁制剂：在AMI的头48h常有一过性血镁降低，低镁可能与心律失常的发生有关。常用制剂为25%硫酸镁10ml或门冬酸钾镁20ml，加入极化液中静脉点滴。

     (四)消除心律失常

    1.室性早搏 一旦发生室性早搏立即用利多卡因50～100mg静注，每5～10min重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静滴维持(100mg加入5%GS100ml内，1～3mg/min),情况稳定后改口服慢心律150mg，q6h。亦可使用胺碘酮治疗，用药剂量见下述“6.室性心动过速”。

    2.心室纤颤 采用非同步直流电除颤(每次电复律所用电能量均为360J)。反复发作心室颤动的病人可静注肾上腺素1mg, 或利多卡因1.5mg/kg, 或胺碘酮50～300mg。

    3.缓慢型心律失常 阿托品0.5～1mg肌内或静脉注射，或异丙肾上腺素0.5～1mg加入液体250～500ml中静滴。经以上治疗后，心率仍<50次/min、收缩压<80mmHg者, 可行临时心脏起搏治疗。

    4.Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞 可给予阿托品、异丙肾上腺素及糖皮质激素治疗。经药物治疗无效者,安置临时人工心脏起搏器。

     5.室上性快速心律失常 首选胺碘酮静注。合并心力衰竭明显时可静注西地兰，开时剂量要小，0.1～0.2mg/次，必要时可2～3h重复用药；还可用艾司洛尔每分钟50～200μg/kg静推，若上述药物无效，则考虑同步直流电复律。

     6.室性心动过速 对伴有血流动力学障碍的室性心动过速，应尽早行同步电复律治疗；单形性室性心动过速通常给予100瓦秒，多形性室性心动过速一般给予200瓦秒电击复律。不伴有血流动力学障碍的室性心动过速，可选用下列药物治疗：

    1)利多卡因：开始时1～1.5mg/kg静注，必要时每5～10min静注0.5～0.75mg/kg，直至总量达3mg/kg，继之以2～4mg/min（20～30μg/kg.min）静滴维持。但老年人、心力衰竭及肝肾功能异常者应减量。

     2）胺碘酮：静注150mg/10min, 继之以1mg/min持续静滴6h, 然后改为0.5mg/min维持静滴.

      (五)控制休克 AMI患者疼痛期中常见低血压,若疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(＜20ml/h＝，神志迟钝、甚至昏厥者,则为休克表现。

    1.补充血容量 一般病人24h静脉输液量不宜少于1000ml，可用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静滴。

    2.应用升压药 补充血容量后血压仍不升，可在 5%GS100ml加入多巴胺10～30mg、间羟胺10～30mg或去甲肾上腺素0.5～1mg静滴。

    3.应用血管扩张剂 经上述处理后，心排血量低或周围血管显著收缩时，可在5%GS100ml中加入硝普钠5～10mg、硝酸甘油1mg或雷吉停10～20mg静滴。 4.纠正酸中毒 可用5%碳酸氢钠100～200ml静滴，必要时可重复1～2次。

   5.应用糖皮质激素 当发生明显的心源性休克、急性肺水肿、Ⅱ°以上房室传导阻滞时,可用地塞米松0.4～0.6mg/kg入液静滴，短期内(不超过7日)应用。

     6.其他 避免脑缺血，保护肾功能，应用激素等。

    (六)治疗心力衰竭      治疗治疗急性左心衰竭以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂。在梗死发生后24h内慎用洋地黄类药物，有右室梗死的病人慎用利尿剂和硝酸酯类药物。

   （七）非Q波心肌梗死的治疗不建议行溶栓治疗。其它治疗同ST段抬高的急性心肌梗死。

   （八）右室梗死的治疗右室梗死常伴有下壁心肌梗死，其典型心电图改变为V3R～V6R的ST段抬高 ≥ 1.0mm，V3R、V4R之r波消失，STV4R＞STV3R,右室梗死易引起低血压和休克表现。治疗应以补充容量为重点。若适当合理补充血容量之后血压仍不见回升，应辅助多巴胺和多巴酚丁胺静滴。慎用利尿剂和硝酸甘油等扩张容量血管、减少回心血量的药物。

    （九）并发症的治疗

    1.急性二尖瓣返流 系由乳头肌功能不全和乳头肌断裂所致。内科治疗的目的在于减少返流量，增加前向心排血量。

  2.室间隔穿孔 应紧急心脏手术以修补缺损。

   3.游离壁破裂 应尽早手术。

    4.室壁瘤 合并心力衰竭或心律失常者，应按常规治疗，瘤体内有附壁血栓或发生体肺循环栓塞者，应予以抗凝治疗。发生过心力衰竭、心律失常、栓塞和药物难以控制的心绞痛者应行室壁瘤切除术，冠脉病变适合于搭桥手术者，应予以同时手术。

   5.肺栓塞和体循环栓塞 可行溶栓、抗凝、对症、介入和手术治疗。

   6.心脏压塞 唯一有效的治疗方法是抽出心包内的血液或液体。

    7.梗死后综合征 首先使用布洛芬、阿司匹林等非甾体抗炎性药物，但应避免使用吲哚美辛（Indomeithacin）。

      8.精神行为障碍 对于AMI早期精神行为障碍，应除外低血压、休克、疼痛、使用利多卡因等所致，除对症处理外，可给予安定肌注或静注，亦可使用杜冷丁和非那根联合滴注，使病人处于亚冬眠状态、AMI急性期后的精神行为障碍，应以健康教育为中心，调整病人心态，同时辅以抗焦虑、抗抑郁药，如太必利、赛乐特、百忧解等。对于脑供血不足所致者，应注重改善脑循环，同时给予脑细胞营养药。   

    （十）心肌细胞移植    心肌细胞移植已用于AMI合并心功能不全的患者，可改善患者心功能。

   【预防及病人教育】 AMI是冠心病的主要死亡原因之一，AMI的危险因素有吸烟、血脂、高血压、糖尿病、肥胖、饮食习惯、体力活动、酒精摄入及心理社会因素等，这些危险因素都可以通过改变生活方式来加以控制，如戒烟、健康膳食、加强锻炼和心理平衡。避免前述九个危险因素，可使心肌梗死的发病危险降低80%以上。