吕国义

　　天津医科大学第二医院麻醉科（300211）

　　为避免与机械性因素、代谢性因素以及由于电生理改变相关的心肌氧供应与氧需求急性失平衡，围术期预防心肌缺血是非常必要的。心肌缺血达到一定程度或持续足够时间，将导致心肌可逆或不可逆性损伤、恶性室性心律失常、甚至心源性休克。这一潜在危害关系到冠心病患者较高的发病率与病死率。因此，非稳定型冠心病患者应待血管成型术或冠脉搭桥术后方考虑实施择期手术。天津医科大学第二医院麻醉科吕国义

　　麻醉医生除考虑冠心病的流行与心肌缺血的发生频度外，还应对此类患者实施重要的助于改善围术期结局的药物治疗与麻醉处理。加之，目前发现的几种新药，有希望降低心肌缺血或梗塞的发生率。虽然一些药物可改善心肌供氧与氧需求关系，另一些药物则可直接保护心肌免于缺血损伤。本文简要综述用于预防心肌缺血的对策，并讨论未来高效能控制缺血所致心肌可逆与不可逆损伤的治疗对策。目前，多数资料均来源于严重冠心病人冠脉搭桥手术，但在这类患者所得结果是否适用于轻度冠心病或接受非心脏手术的冠心病患者还有待于进一步商榷。

　　一　心肌氧供应与氧需求

　　传统意义上的心肌氧供应与氧需求关系表明：当氧的需求增加，超过正常氧供应时，这种失平衡将导致心肌缺血。值得庆幸的是我们可以通过改变某些围术期用药来达到预防心肌缺血发作的目的。该项治疗应在仔细观察并得到证实确有心肌缺血发生后逐步采用。治疗的目的包括减少危急时刻发生缺血心肌的氧需求，同时，应能增加已缺血部分心肌的氧供应。左心室肌的氧需求取决于心率、心肌收缩力和心室负荷状态。心率是能被调控以减少氧需求所有生理因素中最为重要者。增加心率，不仅增加氧耗，而且心室舒张期缩短，使狭窄远端区域血液灌流受到损害，这种作用在左室内膜下心肌表现得最为突出。随着狭窄日趋加重，心肌缺血与心肌梗塞的危险性也在逐渐增加。冠脉灌注压将发生较大变化（冠脉灌注压＝左室舒末压－主动脉舒张压）。生理状态下，心肌血流通过自身调节，保持在相对稳定水平。当随着狭窄日趋严重，狭窄远端冠状血管对进行性狭窄的舒张反应性进一步被耗竭，终将不能通过自身调节来保证冠状血流，受累区域的学也灌注更加以来于冠脉灌注压。由于内源性儿茶酚胺对β―肾上腺素能受体的刺激作用，围术期可发生有害的心肌收缩力增强与氧需求增加，左室前／后负荷分别通过改变舒张末期与收缩末期心室壁张力来改变心肌氧供应。许多因素如血液流变学、血细胞压积、冠脉侧枝循环等也将影响到心肌氧的供／须关系。不同病人，某种因素导致发生心肌缺血的程度与特殊性是存在差别的，冠脉灌注压仅轻度降低或心率稍增加所产生的伤害效应就取决于冠心病的程度与该特殊性。因此，难于实施对麻醉期间心肌缺血发病率与频度的临床观察与研究。例如，轻症CAD患者能耐受较大幅度的心率加快。相反，对于严重多支病变患者，较小幅度的心率增加，则可能导致严重的心肌缺血，继发心功能不全。

　　传统的预防与治疗心肌缺血方法聚焦于氧的供／需关系上。全新的治疗方法急待研究制订。新的治疗方式将不依赖体循环与冠脉循环而直接改变细胞或线粒体水平的氧需求。表１给出了具有潜力的治疗药物与技术（某些药物正处实验中）。由于导致心肌缺血的多因素性，正确理解没有哪一种方法可单独用于所有患者而都能行之有效的观点是十分重要的。因此，任何疗法都具有局限性，其价值和益处尚需仔细评估。但对需要做麻醉的绝大多数CAD患者，预防心肌缺血的意义远远超出治疗缺血发作本身的价值。所以，等和看的策略，即企图运用加强监护技术在实施治疗前发现缺血的发作是不组取的。这种做法最终将置病人于发生其他并发症的高度危险境地，治疗延误再所难免，结局肯定不如预防更佳。预防缺血显然对CAD患者更具重要性，为达此目的，使用β－肾上腺素能受体拮抗剂有着坚实的科学基础，且比为高危病人选择相对有利的麻醉方法更为重要。

　　二　药物预防

　　美国内科医师学院业已推荐对需接受手术治疗的CAD患者预防性应用β－肾上腺素能受体拮抗剂[1]。资料表明：β－肾上腺素能受体拮抗剂是唯一已被证实能降低CAD人群急性心肌缺血发病率与病死率的有效药物。已证实氨酰心安（Atenolol or Tenormin）具有抗心肌缺血、预防心肌梗塞、降低围术期心因性死亡与充血性心力衰竭死亡率的效果[1,2]。Mangano等的研究因术前、术后对药物治疗组采取了较复杂的干预措施，虽结果异于对照组，但其结果却受到质疑。尽管如此，该研究还是证实了β－受体拮抗剂对非心脏手术病人心肌缺血的预防效果。选择剂量的β－肾上腺素能受体拮抗剂比事先确定给药剂量能取得更佳的预防心肌缺血效果。Raby等[3]用美托洛尔保持病人心率低于术前产生缺血阈值水平，能显著降低术后心肌缺血的发病率。尽管在不同个体设定一个特定的调控心率的剂量范围不容易，但这种个体量化技术比单次单位剂量的给药方法要科学得多。

　　β阻滞剂抗心肌缺血机制与减慢心率、降低心肌收缩力有关。减慢心率能延长舒张期，延长冠脉灌注时间，增加内膜下血流，降低心肌氧耗。β-肾上腺素能受体拮抗剂也可导致相反（deverse）效应――减少正常心肌氧耗而使其内部营养血管张力升高，即冠脉窃流现象。这类药物能抑制交感神经系统活性：包括心率加快和心肌收缩力增强等不良反应；还可使继发于心外膜下大的冠状血管收缩、梗塞部位血小板聚集、分散所致的整个粥样斑块（plaque）的不稳定等所致的“冠脉环流”现象减少。另外，β阻滞剂具有重要的抗心率失常特性。就绝大多数病人而言，源于β-肾上腺素能受体拮抗剂的心率减慢可由Frank-Starling机制所致的每博输出量（SV）增加而得以代偿，结果使心输出量（CO）保持恒定。如对口服长效β-肾上腺素能受体拮抗剂所产生的潜在副作用有顾虑（如气管痉挛性肺疾患病史），一种短半衰期的β拮抗剂――爱司洛尔（esmolol）可用于估价不同个体对这类药物的耐受力。

　　许多研究者已对α2-肾上腺素能受体激动剂，包括可乐定（clonidine,）、右旋美托咪啶(dexmedetomidine)、以及米伐西醇（mivazerol）等进行过相关研究，并且已引起注意。这类药物通过降低中枢交感神经系统活性而发挥有益于心血管的效应。α2激动剂可阻止心动过速、高血压及术中、术后交感张力升高反应。但此类药物减慢心率的程度难以预计，及其随之而来的交感神经系统至动脉血管的传出活性降低可能同时导致冠脉灌注压（CPP）下降。由于α2激动剂能抑制由外周α和β肾上腺素能受体调节的类交感神经刺激相反效应，这类药物可能具有更优于β-阻滞剂的潜在优势。研究结果表明米伐西醇能有效降低围术期心动过速和心肌缺血发病率[4]。该项研究病例组别相对较小，并未致力于发现心脏结局有何异同。因此，还需进行大组别的临床实验研究，以更有力地证明α2激动剂在降低CAD患者发病率与病死率方面的有效性。

　　硝酸盐类为临床处理心肌缺血的常用药物。硝酸甘油通过降低左室前负荷及降低左室壁舒末张力而减少心肌氧需求，还可通过舒张大的外膜下冠状动脉以增加外膜下冠脉血管及其侧枝循环灌流。硝酸甘油也是具有直接心肌保护特性的NO供体。除前述确切的有益作用外， CAD患者术中预防性应用硝酸甘油的效果尚难确定。如Coriat等证实硝酸甘油围术期心肌缺血的发病率[5]，而Thomson等则证明同等剂量（0.5・µg・kg-1・min-1）并无预防心肌缺血作用[6]，这种结果上的差异可能与不同的研究对象（心脏手术与非心手术）有关。实际上，如果发生冠脉灌注压下降，尤其是已存在相对低血容量患者，硝酸盐类可能有害。增加血管内容量与暂时性应用苯肾上腺素（phenylephrine）可能是可取的[7]。因此，使用这些药物治疗发作性（ongoing）缺血将可能受到限制。同样（in the similar fashion），钙通道阻滞剂虽然能反转由于冠脉痉挛所致的心肌缺血，但似乎也无益于术中心肌缺血的预防[8]。钙通道阻滞剂具有多方面心血管效应。尼非地平与尼卡地平主要作用于外周小动脉，并可能引起压力反射中介的心率加速，结果导致心肌耗氧量增加。与此相反，合心爽能减慢心率，可能对术期心肌缺血的治疗有益[9]，但仍有待于大量的临床研究加以证实。