程远植 熊岗 

　　【摘要】目的 探讨运动试验QT离散度（QTd）变化与心肌缺血和T波变化的相关性及评价QTd的临床应用价值。  方法242例经冠脉造影证实冠心病而静息心电图正常，平板运动试验阳性（冠心病组）和168例静息心电图有T波低平、双向、倒置或有u波，平板运动试验心电图正常，并经冠脉造影及其他检查除排除器质性心脏病（非器质性心脏病组）。观察两组平板运动试验QTd 的变化与心肌缺血和T波变化的相关性。结果（假定QTd＞50ms为异常) 冠心病组运动前QTd  异常率为18%，运动后为80%。非器质性心脏病组运动前QTd 异常率为84%，运动后为12%。QTd的变化与T波改变相关，r=0.86 , P＜0.01；与冠心病运动后单纯缺血性ST段下移无相关性。结论 运动试验QTd变化与心肌缺血无相关性，QTd 异常不能判断心肌复极不均一性进而预测恶性心律失常或心脏猝死，而只是反映T波非特异性异常的一个粗浅的量化指标，对QTd的临床应用宜慎重。武汉亚洲心脏病医院心内科程远植

　　【关键词】QT离散度 ; 心电图 ; 运动试验

　　Study relationship between  the

　　myocardial ischemia or T wave changed and QT dispersion during the exercise test 

　　Wuhan Asia Heart Disease Hospital , Cardiovascular Institute . Wuhan 430022 , China

　　【Abstract】Objective： TO Study relationship between  the

　　myocardial ischemia or T wave changed and QT dispersion during the exercise test   and evaluate its clinical significance in patients .Methods  All subjects underwent a modified Bruce protocol exercise test and QT intervals were measured manually at rest and  exercise. The value of QTd was calculated as a difference between the longest and the shtest measured value in each of the 12 ECG leads.  Of 410 patients studied , 242 patients with coronary heart disease  and 168 patients with non-heart disease underwent coronary angiography and other examine, ECG was normal before exercise test and was abnormal after exercise  in  patients with coronary heart disease . ECG was abnormal of  T wave inversion  low and discovered u wave before exercise test and was normal after exercise in patients with non-heart disease .Results  QTd   were abnormal  before exercise in patients with coronary heart disease group that  was  18% and 80% after  exercise.  QTd   were abnormal  before exercise in patients with non-heart disease group that was 84% and  12 % after exercise .Conclusion Increased  QT dispersion is not associated with myocardial ischemia and an increased risk for ventricular arrhythmias and sudden death. Abnormal  QTd    could not forecast  the patients’ prognosis . Nevertheless, according to all mentioned acts the only serious interpretation of increased QT dispersion is that it reflects unspecific T wave changes. At present , the QTd should  be  read with caution.

　　【Key wds】QT dispersion ; Electrocardiogram ; exercise test

　　    自80年代Day 和Campbell等[1，2]提出应用体表心电图（ECG）测定QT离散度（QT dispersion,QTd），以来，由于方法简便，很快被临床采用，有关QTd的论文大量涌现。大多作者在首先肯定这一指标能预测心脏猝死的前提下，应用这一指标来解释临床现象和评价某些治疗效果，而探讨QTd本身的可靠性和其发生机制的临床研究论著较少。为此，对我院2000例平板运动试验中选择410例测定运动试验前后QTd的变化，来探讨QTd异常与心肌缺血和T波改变的相关性及运动试验QTd变化的发生机制。

　　1.资料和方法

　　1.1对象：对我院近两年来做平板运动试验的2000例病人中，选择静息心电图正常，平板运动阳性并经冠脉造影确诊冠心病的242例，其中男196例，女46例，平均年龄52±4.6岁（冠心病组）。和静息心电图有T波异常并经冠脉造影和其他检查排除器质性心脏病，平板运动试验时心电图T波恢复正常的168例，其中男26例，女142例，平均年龄46±5.2 岁（非器质性心脏病组）。对比两组病例运动前后QTd 的变化。

　　1.2方法：美国GE公司Marquette Case 8000型平板运动试验系统，在静息状态和次极量Bruce方案运动时及运动后6分钟内，用体表6导同步心电图每2分钟描记1次标准12导联心电图，测量T波改变及缺血性ST段下移最大的2次12导联心电图的QT间期，纸速25mm/s 。每个导联连续测量3个心动周期，取其均值，单人手工测量，分别得到最大QT间期（QTmax）、最小QT间期（QTmin）, 计算QTd= QTmax- QTmin 。本研究根据文献[3]QTd ＞50ms 为异常。

　　1.3统计学方法：资料输入电脑建立数据库，采用SPSS统计软件进行统计学处理。计数用均数±标准差表示，两组运动前后QTd变化与缺血性ST段下移和T波改变的相关性，用多因素相关回归分析，相关系数r的显著性用t检验，P＜0.05为差异有显著性。

　　2结果

　　2.1冠心病组运动前QTd异常率为18%，运动时及运动后QTd 异常为80%。非器质性心脏病组运动前QTd 异常为84%，运动时及运动后QTd 异常率为12%。两组病例运动前后QTd变化有显著性差异（P＜0.01）。

　　2.2冠心病组运动时及运动后QTd 异常者均有T波的改变，特别是T波出现低平、双向、倒置或出现u 波，非器质性心脏病组平板运动试验后QTd 由异常变为正常者均有运动后T波由低平、双向、倒置变为T波直立。冠心病组运动后QTd异常增多主要是运动后心肌复极T环发生变化所致。冠心病组运动试验QTd 变化见图1、2，非器质性心脏病组运动试验QTd 变化见图3、4。

　　
图1-2：冠心病病例运动试验QTd 的变化

　　图1： 静息状态时ECG QTd正常       图2：运动后2分钟时ECG 有ST下 

　　                                          移及T波变化，QTd不正常                                 

　　
图3-4：非器质性心脏病病例运动试验QTd 的变化

　　图3： 静息状态ECG T波低平    图4：运动后2分钟时ECG的T波

　　       QTd异常                        恢复正常，QTd正常

　　2.3 两组运动试验QTd 变化与T波变化或出现u 波相关，相关系数r=0.86,相关显著检验P＜0.01。QTd变化与单纯缺血性ST段下移无明显相关性。

　　3讨论

　　3.1本组资料表明在冠心病组和非器质性心脏病组凡是体表常规心电图有T波变化即出现QTd.的变化，与基础疾病无关。同步导联心电图QT间期是同一心动周期QRS向量环和T向量环在不同导联轴线上的投影，额面向量环在肢体导联轴线上的投影即为常规心电图的肢体导联心电图，横面向量环在胸导联轴线上的投影即是常规心电图的胸导联心电图。因此，在一个心动周期中只有一个QT间期。在任何情况下，当T向量环的形态、大小、方向发生变化时，T向量环在不同导联轴线上的投影也发生变化，特别是T环终末向量与心电图导联轴所成的角度变化起重要作用。当T向量环与某些导联平行时（θ=0。，cosθ=1），则投影充分，振幅较高，QT间期长；T向量环与某些导联垂直时（θ=90。，cosθ=0），部分投影重叠在等电位线上，T波终点就落在整个复极其活动结束之前，测量的QT间期短，而出现异常QTd。因此，QTd变化并非反映心肌复极不一致，而是心肌复极向量T环发生变化，在不同导联轴线上的投影也发生相应变化所致[4]。见图5。

　　
图5：T向量环不同形状和导联轴不同夹角与相应心电图T波及QT间期关系示意图（此图参考Kors JA[4] ）

　　3.2本组资料表明，经冠脉造影证实的冠心病患者，在运动后由于心肌缺血同时伴有心肌复极变化可出现QTd 异常，单纯缺血性ST段下移而无T波变化的病例则QTd无改变。因此，冠心病运动后QTd异常率增多并非直接系心肌缺血所致，而是出现继发性T波改变所引起。非器质性心脏病在静息ECG因其他原因引起的复极异常也能导致QTd 异常，运动后T波恢复正常而QTd 亦恢复正常。通过运动试验而出现的QTd 变化表明，当T波的极向、振幅和形态发生变化时QTd 也会出现相应的变化。因此，QTd异常仅提示T向量环（常规心电图的T波）的极向、振幅和形态变化的一个非特异性量化指标。

　　3.3在静息心电图异常而冠脉造影正常并排除其他器质性心脏病的病例QTd 异常显然不能提示患者会发生室颤或心源性猝死。在冠心病组静息状态QTd 正常也不能提示患者预后良好。Voon WC等报道[5]健康人在不同的季节有不同的QTd，在冬季也会出现异常QTd。Tomkiewicz报道冠心病和x综合征患者运动试验都出现相同的QTd变化[6]。Shimizu M观察到肥厚性心肌病在静息状态时有异常QTd，而运动时QTd反而变为正常，然而运动是肥厚性心肌病猝死的一个重要诱因[7]，因此，在临床上不看基础疾病而仅依靠QTd并无预测恶性心律失常和猝死的价值[8]。

　　3.4 本研究中作者在T波低平、双向的导联，发现T波终点实在难以确认，人为因素影响大。目前在测量方法上迄今尚无统一标准，有文献提出心电图走纸速度50mm/s~100mm/s为佳，认为可以减少误差[9]，也有文献指出走纸速度50mm/s 使T波判断不清[10]。 QTcd的意义已受到质疑和否定[11]。QTd 重复性文献报道结果也不一致，两次测量相关系数r值大小不等[12、13]。T波终点判断方法各异。因此，QTd 目前尚不能作为一项可信赖的应用指标[14]。

　　综上所述，通过运动试验而出现的QTd 变化表明，QTd 变化与心肌缺血无直接相关性，QTd 异常不能反映心肌复极不一致[15]，而仅是一个十分粗浅地反映“非特异性T波变化”或提示“非特异性心肌复极变化”的一个量化指标[16]，不能反映预后。Cole等[17]已注意到，运动试验后心率恢复情况与预后密切相关，在ST段改变相同的情况下，心率恢复不正常者以后的死亡率明显增高。今后人们应寻找新的、能有效反映预后的无创性指标[18]。

　　参考文献

　　1.Campbell RWF,Cardiner P, Amos PA ,et al . Measurement of the QT interval .Eur Heart J , 1985,6 (suppl D )81-84 .

　　2.Day CP ,McComb JM , Campbell RWF . QT dispersion : an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals . Br Heart J ,1990,63;342-344 .

　　3.Brandes A, Bethge KP , Buerschaper M , et al . QT disperwion in healthy subjects . JACC,1997,29 (2 suppl );509 A .

　　4.Kors JA , Van Herpen G , Van Bemmel JH . QT dispersion as an attribute of T-loop morphology . Circulation , 1999, 99;1458 .

　　5.Voon WC, Wu JC, Lai WT, Sheu SH. Seasonal variability of the QT dispersion in healthy subjects. J Electrocardiol  2001 ,34(4):285-288

　　6.Tomkiewicz-Pajak L, Olszowska M, Przewlocki T, et al . Changes in QT dispersion during the exercise test in women with syndrome X. Przegl Lek  2001,58(3):117-119.

　　7． Shimizu M, Ino H, Okeie K, et al . Increased QT dispersion does not reflect the increased regional variation of cardiac sympathetic nervous activity in hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J  2001 ,142;358-362 .

　　8.Englund A, Andersson M, Bergfeldt L. Dispersion in ventricular repolarization in patients with severe intraventricular conduction disturbances. Pacing Clin Electrophysiol  2001 ,24;1067-1075

　　9.Van de Loo A , Arendts W , Hohnloser SH . Variability of QT dispersion measurements in the surface eletrocardiogram in patients with acute mycardial infarction and in mormal subjects . Am J Cardiol , 1994,74; 1113 .

　　10.Pye M , Quinn AC, Cobbe SM. QT interval dispersion : a non-invasive marker of susceptibility to arrhythmia in patients with sustained ventricular arrhythmias . Br Heart J , 1994, 71; 511 .

　　11.Higham PD , Furniss SS , Campbell RWF. QT dispersion and components of the QT interval in ischaemia and infarction . Br Heart J , 1995, 73; 32 .

　　12.Perkiomaki J , Koistinen MJ , Ylt-Mayrs S . Dispersion of QT interval in patients with and without susceptibility to vcntricular tachyarr-hythmias after previous myocardial infarction . JACC , 1995,26; 174 .

　　13.Fei L , Statters DJ , Mrcpl ,et al . QT-interval dispersion on 12-lend electrocardiogram in normal subjects : its reproducibility and relation to the T wave . Am Heart J 1994,127;1654 .

　　14. Rautaharju PM . QT  and  dispersion of ventricular repolarization .   

　　Circulation ,1999 , 18; 2477 .

　　15. Yelamanchi VP, Molnar J, Ranade V, Somberg JC. Influence of  

　　electrolyte abnormalities on interlead variability of ventricular 

　　repolarization times in 12-lead electrocardiography .Am J Ther , 

　　2001 ,8;117-122.

　　16. Kittnar O, Lechmanova M.. QT interval dispersion.. Cesk Fysiol , 

　　2001 ,50;125-133.

　　17. Cole CR，Foody JM， Black－stone EH，et al．Heart rate recovery after submaximal exercise testing an a predictor of mortality in cardiovascular healthy cohort． Am Intern Med，2000，132；552．

　　18.陆再英 . QT离散度何去何从？中华心律失常学杂志 .2001, 5;178-180.