动脉粥样硬化血栓形成

　　北京大学人民医院心内科 许俊堂

　　按照发生的机制和部位，笔者将血栓栓塞性疾病（thromboembolic diseases）分为动脉粥样硬化血栓形成（atherothrombosis）、动脉栓塞（arterial embolism）和静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）三大类。其中动脉粥样硬化血栓形成是第一位的致死（mortality）和致残（morbidity）原因；静脉血栓栓塞包括肺栓塞和深静脉血栓形成，在西方国家为第三位的致死原因；动脉栓塞性疾病包括心源性、血管源性和反常栓塞三类，在现实世界中其发病率、致死和致残都远远超出我们的注意，如房颤导致的脑动脉和外周动脉栓塞。北京大学人民医院心血管内科许俊堂

　　动脉系统的血栓形成（thrombosis）多发生在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，动脉粥样硬化血栓形成就是不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂，在此基础上形成富含血小板的血栓，导致血管事件（vascular events），甚至发生血管性死亡（vascular death）的过程。

　　一、动脉粥样硬化血栓形成的病理生理及其临床表现

　　动脉粥样硬化是一系列的病理生理过程，学龄前儿童即可以出现动脉粥样硬化的早期病变，即脂质条纹，随着年龄增长和危险因素的作用逐渐形成斑块，斑块越来越大，早期可以没有任何临床表现，当血管狭窄到一定程度就会出现缺血症状，在心脏可以表现为稳定性心绞痛，下肢表现为间歇跛行；如果斑块不稳定，发生了破裂，就会在破裂的基础上形成血栓，导致急性血管事件，如脑梗死和心肌梗死，甚至发生血管性死亡。

　　动脉粥样硬化是一种全身性疾病，一处血管床发生动脉粥样硬化病变，意味着其他地方的血管也可能已经存在同样的病变；同样，一处血管发生血管事件（vascular events），意味着其它血管床发生血管事件的危险性增加，实际上外周动脉疾病主要死于冠状动脉事件（55%）。CAPRIE 研究入选已经发生动脉粥样硬化病变的患者，其中单纯冠状动脉、单纯脑动脉和单纯外周动脉病变的患者分别占29.9%，24.7%和19.2%，其余26.2%的患者同时合并两处甚至三处血管病变。

　　按照临床表现，动脉粥样硬化血栓形成可以分为两大类，一类是稳定性，另一类是不稳定性（表1）。

　　表1 动脉粥样硬化血栓形成分类

　　动脉粥样硬化血栓形成

　　稳定性

　　不稳定性

　　脑动脉

　　慢性缺血性脑病、血管性痴呆

　　急性缺血性脑卒中，包括脑梗死和TIA

　　冠状动脉

　　无症状或稳定性心绞痛

　　急性冠状动脉综合征，包括ST段抬高和ST不抬高两大类

　　外周动脉

　　间歇性跛行

　　休息痛、肢体急性缺血和坏死、截肢等

　　不稳定斑块