一、非酒精性脂肪性肝病的定义及其流行情况

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 又称假性酒精性肝病；是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史，以肝细胞变性为主的临床病理综合征。 NAFLD不但是肝硬化甚至肝癌的前期病变，而且与胰岛素抵抗密切相关，是全身胰岛素抵抗在肝脏的表现，是心血管疾病的独立危险因素，也是不孕不育和孕产期并发症的重要原因。近年来NAFLD的发病率呈明显的上升趋势，而且发病年龄越来越小，已成为发达国家第一大慢性肝病及肝功能异常的首要病因，普通成年人NAFLD患病率为17%～33%，也是不孕不育以及孕产期并发症增高的重要原因，我们的统计是：合并代谢异常的不孕不育患者NAFLD患病率高达40%。山东大学附属生殖医院生殖中心马增香

二、NAFLD的病因

非酒精性脂肪肝反映广谱的与遗传--环境--代谢应激相关性的疾病，它的病因种类很多：非酒精性脂肪肝的发生可以由一种病因引起，也可以由多种病因同时作用或先后参与。还有约20%的非酒精性脂肪肝患者的病因不明。代谢性因素：包括糖尿病、胰岛素抵抗综合征、高脂血症、妊娠、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、高尿酸血症；营养性因素 包括营养过剩性脂肪肝及各种原因导致的营养不良性脂肪肝，这些因素如肥胖、蛋白质热量营养不良、空回肠旁路手术、短期大幅度体重减轻、减脂手术、较长小肠切除术、饥饿、恶液质、神经性贪食症、空肠憩室病。精神、心理和社会因素 多坐少动的生活方式、高脂肪高热量的膳食结构、生活懒散等行为方式与脂肪肝发生有关；随着化学污染的日趋严重，导致脂肪肝明显增多。

三、NAFLD的发生机制以及病理生理

NAFLD的发生机制非常复杂，肝脏脂肪的增加是胰岛素抵抗最强的独立危险因素。负荷后胰岛素抵抗是NAFLD肝脏纤维化的独立预测者。肝内脂肪是影响胰岛素敏感性最强的独立危险因素，肝脏作为调节糖代谢的重要器官,通过改变胰岛素敏感性和改变β细胞功能障碍而发挥作用，肝脏疾病可能通过上述两种机制对血糖水平产生重要影响。NAFLD常常和代谢综合(metabolic syndrome , MS)高危因素（肥胖、血脂紊乱、血糖异常、高血压等）交织存在，是肝脏胰岛素抵抗为特征的MS在肝脏的表现。其病理变化随病程的进展而表现有单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。

Liu M等研究发现，多数NAFLD患者转氨酶增高，并且肝酶异常组MS的比例增高，肝酶异常的水平随着MS成分的增加而增加，提示MS成分的增加可能是肝酶水平增高的危险因素。非酒精性脂肪肝存在胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗在非酒精性脂肪肝形成过程中起重要作用，二者相互影响，最终导致病情进一步恶化。Marchesini G等研究认为，NAFLD可能是胰岛素抵抗导致肝细胞坏死的结果。

四、诊断

NAFLD起病隐匿，一般无肝脏异常的临床表现，是一种可逆性病变，积极治疗并防止再次复发至关重要。由于胰岛素抵抗是MS和NAFLD发病的共同因素，对可能存在胰岛素抵抗的患者进行肝脏B超以及肝功能检查是必要的。

辅助检查 肝功能检查早期可以有轻度ALT和ASL增高，通常高于正常2-4倍，以前者增高为主，故ALT/AST＞1，这一点与酒精性肝病相反。血脂常增高，以三酰甘油为主。血糖可以正常或增高，但通常糖耐量试验异常。有关血清肝炎病毒标志检测均阴性，并排除其他病毒感染的可能。少数病人血清SMA或AMA阳性，但缺乏自身免疫相应的临床或病理学证据。B超检测提示肝体积增大，肝回声普遍减弱，又称“明亮肝”，常常成为临床诊断的重要依据。

诊断

(一)、临床诊断标准凡具备下列第1～5项和第6或第7项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝。1.有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等；2.无饮酒史或饮酒折合酒精量每周＜40g；3.除外病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等；4.除原发病临床表现外，可出现乏力、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；5.血清转氨酶可升高，并以ALT为主，可伴有GGT、铁蛋白和尿酸等增高；6.肝脏组织学有典型表现；7.有影像学诊断依据。(二)、影像学诊断

1、单纯性脂肪肝B超表现为：(1)肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；(2)远场回声衰减，光点稀疏；(3)肝内管道结构显示不清；(4)肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。仅具备(1)项者作为疑似诊断；具备第(1)项加其余1项以上者可确诊为脂肪肝。CT平扫表现为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清者为中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾ＣＴ比值≤0.5，肝内血管清晰可见者为重度。2、脂肪性肝炎除上述影像学表现外，可出现肝实质密度和信号改变，脾增厚或肿大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。3、脂肪性肝纤维化和肝硬化影像学主要表现为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门静脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。五、治疗

改善胰岛素敏感性是治疗NAFLD和多项代谢异常的最好选择。我们的经验是对肥胖、合并糖代谢异常、血压高、血脂异常以及肝功能异常患者，调整生活方式同时，配合二甲双胍等胰岛素增敏剂和抗氧化剂维生素E治疗，必要时降脂等综合治疗具有显著的疗效。大量资料证实，必要时孕期应用二甲双胍是安全的。

大量资料证实，改变不健康的生活方式是最重要的治疗措施。Duseja A等报道，二甲双胍对改善生活方式无效的NAFLD患者治疗有效。陈名道等研究发现，二甲双胍通过激活AMPK促进骨骼肌、肝脏、β细胞等的脂质氧化，降低非脂肪组织TG的堆积，减轻脂毒性而改善了内皮功能,对于非酒精性脂肪肝有显著效果。

总之，不孕不育症人群是多项代谢异常和非酒精性脂肪肝的高发人群，对这些高危人群进行筛查，做到早期诊断并及时治疗，不但是治疗其不孕不育的重要措施，对预防卵巢过度刺激综合征、早期自然流产、妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病等孕产期并发；提高新生儿出生质量具有重要意义。