一 胸腔积液的病因

　　胸腔积液的病因很多,有时候经检查仍然诊断不明。诊断不明的胸腔积液和特发性胸腔积液的含义不同，后者经系统的检查仍然原因不明，而诊断不明的胸腔积液不一定经过广泛系统的检查。

　　胸腔积液的病因分类

　　一）漏出性胸腔积液

　　1 充血性心力衰竭。 2 缩窄性心包炎。 3 上腔静脉压迫综合征。4 肺癌伴淋巴管阻塞。5 肺栓塞。6肝硬化。7肾脏疾病。8低蛋白血症。9粘液性水肿。10 腹膜透析。11 Meigs综合征。12 尿性胸腔积液。河南省胸科医院呼吸内科刘俊刚

　　       二）渗出性胸腔积液

　　      1 感染性疾病：结核性感染、细菌性感染、真菌性感染、寄生虫感染、病毒性感染。

　　      2 肿瘤性疾病：胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病等）

　　      3 结缔组织疾病：SLE、RF、干燥综合症、Wegener肉芽肿、结节病等

　　      4 心血管疾病：肺梗塞、心肌梗死后综合症、

　　      5 消化系疾病：食道穿孔、胰腺炎、肝脓肿、隔下脓肿

　　      6 泌尿系疾病：尿毒症、Meigs综合症、尿性胸腔积液

　　      7 药物性疾病：心得安、丝裂霉素、药物性狼疮等

　　      8 其它：医源性胸腔积液、石棉性胸腔积液、肺陷闭综合症、黄甲综合症

　　      三 ）血性胸腔积液

　　      1 肿瘤性疾病。2 结核性胸膜炎。3 肺梗塞。4 胸部创伤性出血 。5 自发性血气胸

　　      四） 乳糜性胸腔积液

　　      1 胸导管损伤。2 丝虫病。3假性乳糜胸。4肺淋巴管肌瘤病

　　      二 诊断不明的胸腔积液的分析

　　      诊断不明的胸腔积液约占胸腔积液病例中的15-20%。在仔细分析临床特征和胸液分析后，根据进一步诊断的需要选择进一步的检查方法。

　　      初步的胸液分析包括胸液外观，是渗出液或漏出液？

　　      鉴别渗出液或漏出液通常需要检查胸液蛋白和LDH。

　　      如果是渗出液还需检查细胞分类，细胞病理，Gram染色，细菌培养，抗酸染色和结核菌培养。

　　      根据初步的胸液分析和临床印象选择进一步检查。1 怀疑结核性胸膜炎，可做ADA测定。2 怀疑肺炎相关胸膜炎或脓胸，需检测PH和糖水平。淀粉酶检测有助胰腺炎和食道穿孔诊断，糖量降低有助细菌感染、RF、恶性肿瘤诊断。3怀疑肺癌的病人，痰细胞病理、纤支镜检查、胸膜活检较常用。4 怀疑结缔组织疾病，可做抗核抗体谱等检查。5 肺栓塞也应做为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断，可做螺旋CT肺动脉造影（CTPA）。

　　       通过病史，体检，胸部影像学，胸液分析，生化，病理，细菌学等检查，大约70%的胸腔积液可获得诊断，其余30%基本上可通过针刺胸膜活检，血管造影，纤支镜，胸腔镜，开胸胸膜活检等检查来获得诊断。

　　       三诊断不明的胸腔积液的可能原因

　　       诊断不明的胸腔积液的原因也很多，主要考虑以下几种

　　       一）结核病是一个常见的病因。有人建议对诊断不明的胸腔渗出性积液若PPD阳性可抗结核治疗，但PPD阳性不能确定有活动性结核，有研究提示PPD阳性的特发性胸腔积液最后证实为结核是罕见的，我国一般人群PPD阳性比例较高，不能作为抗结核治疗的指证，但对幼儿来说PPD强阳性有较大意义。国外有人提出对诊断不明的胸腔渗出性积液，若以淋巴细胞为主，ADA增高超过45U/L，PPD阳性，考虑结核可能性较大。

　　      二）恶性胸腔积液也是常见原因，它与良性胸腔积液区分非常重要。最常见的是胸膜转移癌（肺癌、乳腺癌等）。大多数恶性胸腔积液的量比较多，细胞分类以淋巴为主。淋巴瘤占10%，其中非何杰金氏胸水出现早，与淋巴瘤直接浸润有关，何杰金氏胸水出现晚，与淋巴管阻塞有关。胸膜间皮瘤是胸膜本身肿瘤。

　　      三）肺栓塞是比较容易忽视的诊断，应作为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断。呼吸困难是最常见的症状，胸液是渗漏均可，胸片显示肺容积缩小及少量胸液。

　　      四）比较困难的诊断是病毒感染引起的胸腔积液，其在特发性胸腔积液重占很大比例。但它可自行吸收。

　　      五）其它的原因还有结缔组织病、肺炎支原体感染等。

　　      对可能原因是结核病和癌性的胸腔积液（也是最常见的原因），可能需要更多的有创检查以获得诊断。因为我国结核病人较多，未经太多诊断措施的胸腔积液是结核的可能性较大，但检查越系统和全面，结核病的可能性与越小，而特发性胸腔积液可能性越大。

　　      有计划的随访观察对处理诊断不明的胸腔积液也很重要。

　　      四 胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的诊断价值

　　      胸膜活检属于有创检查，对结核病、恶性肿瘤具有最大的诊断价值。因为结核病和恶性肿瘤是诊断不明的胸腔积液的常见原因，故胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的有很大诊断价值。

　　      胸膜活检的方法有以下几种：

　　      1针刺胸膜活检。主要有Abrams和Cope胸膜活检针法， 与胸液细胞学相比，诊断率增加，但采取组织标本少，阳性率仍较低。

　　      2TSK胸膜活检。为提高胸膜活检的阳性率，我们应用TSK活检针对诊断不明的胸腔积液患者进行胸膜活检，结果证明采取组织标本大，较针刺胸膜活检阳性率明显提高，且创伤小，费用和创伤低于胸腔镜检查，病人受益很大。

　　      3胸腔镜胸膜活检。当创伤较小的胸膜活检术不能明确诊断时，可考虑胸腔镜检查，诊断阳性率更高，但创伤性也较大，费用较高。

　　      4开胸胸膜活检。若上述检查仍不能查明原因，最后可考虑开胸胸膜活检。但大部分不需要开胸胸膜活检即可明确诊断，其创伤和费用更高。

　　      对以上几种胸膜活检方法进行比较，从效益、创伤性、费用几方面综合考虑，TSK胸膜活检为目前较好的方法。

　　      值得提醒的是，对胸膜本身无特异性病变者，胸膜活检不能获得诊断结果，漏出性胸腔积液一般不需做胸膜活检，术前应选好适应证