我们常说的胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3～15ml的液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。如果因为全身或局部原因破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床上就会产生胸腔积液。中山大学附属第一医院胸外科陈振光

　　那么有哪些原因可以破坏胸膜的动态平衡、产生胸腔积液呢？原因其实包括下述几种。1、感染性胸腔积液 常见,包括细菌(结核菌最多见)、真菌、寄生虫,支原体和病毒等致病菌引起的,如结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸,非特异性脓胸、胸膜放线菌病,胸膜白色念珠菌病,胸膜阿米巴病,肺吸虫性胸膜炎等。2、恶性胸腔积液 可为胸膜本身(原发性)或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移(继发性),最常见的转移癌来自肺癌,乳癌,卵巢癌,胃癌和淋巴瘤等,原发性胸膜恶性肿瘤为胸膜间皮瘤。3、结缔组织疾病与变态反应性疾病 结缔组织病中如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎,系统性硬皮病、皮肌炎等可伴有胸腔积液,尚有嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎,心肌梗死后综合征等。4、其他原因，包括胆固醇性胸膜炎、乳縻性胸腔积液,血胸与血气胸、漏出性胸腔积液等。

　　发现胸腔积液又如何诊断呢？其实，根据不同的表现可以诊断胸腔积液。

　　一、漏出性(水胸)胸腔积液

　　当充血性心力衰竭,肾病综合症,肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水;任何原因的上腔静脉梗阻,发生胸腔漏出性积液;部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。临床表现有咳嗽、胸部胀闷,气促及原发病的表现,查体有胸腔积液体征。胸水为无透明,相对密度<1.016,蛋白含量在30g/L以下,胸水和血清蛋白量的比值小于0.5;胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L,胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6;葡萄糖含量与血糖相仿;胸水中白细胞常完全工于1X10/L,无致病菌。

　　二、结核性胸腔积液

　　结核 性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应,为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。临床上起病可较急,亦可缓渐,有发热,胸痛,干咳,同时有疲乏,消瘦,食欲缺乏,盗汗等结核中毒 症状。干性胸膜炎阶段,胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧,胸膜摩擦音为重要体征。随着胸腔积液量的增多,患者渐感气短,胸液为草黄色透明或舟混浊,呈毛玻璃状,较解放后 积液可为深黄色混,胸液相对密度常在1.016以上,白细胞总数为1~2X10/L,急性期以中性粒细胞为主,慢性期则以淋巴细胞占多数,间皮细胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上,糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高;胸液涂片和集菌均易找到结核菌,培养法约有1/3阳性。胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织,当胸膜有炎性粘连时,可形成包裹性胸腔积液。

　　三、恶性胸腔积液

　　原发癌以肺癌和乳癌为主,其次为淋巴瘤;少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等,肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移,使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻,纵隔淋巴结阻塞淋巴回流;胸导管受阻;支管气阻塞使胸膜腔压力减低;心包受累(血管静水压升高,产生漏出液。)音接机理有低蛋白血症,阻塞性肺炎,肺栓塞以及放射治疗并发症。恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外,临床上常有气促,消瘦,胸痛,乏力及纳差。X线检查可见从小量至全胸积液,积液量大时,肺内和纵隔淋巴结肿瘤阴影常不易辨认,此时CT检查能显示病灶。恶性胸液常为血性,抽液后迅速生长,胸液检查包括常规,细胞学,酶变,癌胚抗原等,胸液中找到癌细胞为恶性胸腔积液确诊依据。由于癌肿多先位于脏层胸膜,而壁层胸膜上可能仅散在分布,故胸膜活检时阳性率不高。

　　四、脓性胸腔积液

　　脓性胸腔积液简称脓胸,常见病因为肺部感染(如肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核等)向胸膜腔蔓延,邻近感染(如隔下脓肿)或败血症,脓毒血症累及胸膜腔,亦可为胸部外科手术的并发症,胸壁穿透伤的合并症,结核性胸膜炎治疗不当可以成为结核性脓胸,临床表现起病急,有高热、寒战,呼吸困难、胸痛以及消瘦,咳嗽,咳痰和发绀,体征胸腔积液征。胸液为脓性,厌氧菌感染则有臭味,胸液中白细胞数在2X10/L以上,以中泣性细胞为主,胸液培养有病菌生长,培养应包括需氧和厌氧,甚至结核菌培养;胸液的PH和糖量降低。X线检查可见胸腔积液或呈包裹性积液,若有支气管胸膜瘘,则见液平面。

　　五、乳糜性胸腔积液

　　胸导管破裂或阻塞,使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸,常见原因纵隔淋巴结结核或癌性肿大,恶性淋巴瘤,丝虫肉芽肿,外或胸外科手术等。临床上急性起病,有急促和胸腔积液征。胸液吃不开乳状,静置后表面有油膜形成,如乙醚可使液体变清,无臭味;乳糜液比重1.012~1.025,可见淋巴细胞和红细胞,罕见粒性白细胞呈碱性PH7.4~7.8;胸液中蛋白含量高,富含蝇性脂肪和甘油三酯,高于血浆含量,但胆固醇低于血浆含量,胆固醇/甘油三酯比值<1。可采用放射性核素淋巴管造影证实胸导管和胸腔间瘘道存在。< span="">

　　胆固醇性胸膜炎,有时结核性,类风湿性关节炎性或癌性,陈旧的(一年以上)包裹积液亦可呈乳状,其中胆固醇含量很高,肉眼可见活动的鳞片状胆固醇结昌,不含脂肪球或乳糜微粒。镜检可见大量退行性细胞及胆固醇结昌。其相对密度在1.018以上,黏蛋白定性试验阳性,其乳糜样外观系由于脓细胞脂肪变性,破坏所致,而并真正乳糜液,加乙醚振荡后静置,色泽不变,亦不透亮。

　　六、胸膜间皮瘤

　　是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织一种少见肿瘤,分为局限性胸膜间皮瘤和弥漫性恶性间皮瘤两类,后者常伴浆液性,浆液血性或血性胸腔积液。本病男性较多,发病年龄以40~60岁为多,主要表现为持续胸部钝痛及气促,症状逐渐加重,胸痛并不因积液增多而减轻;尚有疲乏、消瘦、呼咯血等后期胸腔积液和胸膜增厚的体征日趋显著,侵犯胸壁后可形成“冰冻胸”虽有明显胸膜增厚却不伴肋间或胸壁凹陷,反有局部胸壁膨隆。晚期,随着血性胸水的迅速发展,病情急剧出现恶病质及呼吸衰竭而死亡,胸液多为血性,胸水中找到瘤细胞可确认。胸膜活检及胸腔镜拉现理结果可确诊,X线表现主要为胸腔积液或不规则胸膜增厚,胸膜增厚阴影有时呈“驼峰样”。CT表现为胸膜不规则弥漫性增厚,呈结节状,范围很广。

　　七、结缔组织病并发胸膜炎

　　以系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等多见。胸腔积液为单侧或双侧,多为少量至中量。常伴有原发病的其他改变。系统性红斑狼疮者胸液为草黄色渗出液,少数为血性或脓性。蛋白含量增多,抗核抗体可阳性,免疫球蛋白增加,补体减少,可找到狼疮细胞;抗结核和抗生素冶疗无效,皮质激素有效。类风湿性胸液为稍黄、绿色的混浊液,亦可呈乳糜性或假乳糜性,蛋白含量高,常在40g/L以上,脂肪及胆固醇含量亦增高,胸液乳酸脱氢酶浓度多高于血清,胸液量不随血糖升高而升高的特征;胸液中被体脓度降胝,类风湿因子阳性,胸液中找到特异的类风湿性关节炎细胞是诊断本病的有力依据。胸膜活检呈非特异性炎症,对诊断意义不大。