一．女性性周期

　　㈠概念

　　健康的育龄妇女（一般从18岁左右开始约30年）的生殖系统各部分（包括乳房）均有不同程度的周期性变化，其中变化最显著的部分是卵巢周期和月经周期，一般一个周期为28~30天。将这种变化过程，称为女性性周期。

　　㈡月经周期

　　由于卵巢的周期性变化，是子宫内膜出现增生、分泌、脱落、出血及修复哈尔滨医科大学附属第二医院妇科邱晓红

　　等周期性改变，称为月经周期。

　　1．月经及其临床表现

　　⑴月经的定义

　　有规律性、周期性的子宫出血。

　　⑵临床表现

　　①初潮    第一次来月经，称为初潮。初潮年龄平均在14岁左右。

　　②周期    两次月经第一天的间隔时间，称为1个月经周期，一般为28～30天。

　　③持续时间（经期）   一般为2～7天。 

　　④经血量（经量）   约为50～80ml。

　　⑤经血特征    暗红色，粘稠不凝固。

　　⑥经期症状    有些妇女有下腹及腰骶底部沉重下坠感。

　　2．子宫内膜的组织学变化

　　⑴增殖期

　　①月经周期第5～14日。

　　②相当于卵巢周期的卵泡发育成熟阶段。

　　③在雌激素的作用下，子宫内膜腺体和间质呈增殖状态。

　　复分3期

　　月经周期

　　（日）

　　内膜厚度（mm）

　　腺上皮细胞

　　腺体

　　间质

　　螺旋小动脉

　　增殖早期

　　增殖中期

　　增殖晚期

　　5～7

　　8～10

　　11～14

　　1～2

　　3～5表面略呈波浪

　　立方形或低柱状

　　柱状，有分裂象

　　高柱状，假复层核分裂象增多

　　数目增多，伸长稍弯曲

　　伸长，弯曲

　　较致密，细胞星形

　　水肿明显

　　水肿明显

　　较直，壁薄

　　渐发育，壁变形

　　略弯曲，管腔增大

　　⑵分泌期

　　 ①月经周期第15～28日。

　　②相当卵巢周期的黄体期。

　　③雌激素是子宫内膜继续增厚，在孕激素作用下，子宫内膜呈现分泌反应。

　　复分3期

　　月经周期

　　（日）

　　内膜厚度（mm）

　　腺上皮细胞

　　腺体

　　间质

　　螺旋小动脉

　　分泌早期

　　分泌中期

　　分泌晚期

　　15～19

　　20～23

　　24～28

　　更厚呈锯齿状

　　10，呈海绵状

　　开始出现核下空泡

　　出现顶浆分泌

　　其下的间质细胞分化成蜕膜样细胞

　　增长，弯曲更明显

　　开口向宫腔，有糖元等分泌物溢出

　　水肿

　　高度水肿，疏松

　　水肿，疏松

　　增生，弯曲

　　继续增生，弯曲

　　迅速增长，超出内膜厚度，更弯曲，官腔也扩张

　　⑶月经期

　　①月经周期第1～4日。

　　②由于子宫内膜功能层螺旋小动脉持续痉挛，血流减少，组织变性、坏死，血管破裂，导致内膜剥脱，混合血液排出，即月经。

　　㈢卵巢周期

　　1.卵巢功能

　　⑴生殖功能   产生卵子。

　　⑵内分泌功能   产生性激素。

　　2.卵巢周期

　　⑴定义    生育期妇女，卵巢在形态与功能上发生的周期性变化，称为卵巢

　　周期。

　　⑵生殖功能的周期性变化

　　①包括卵泡期和黄体期。卵泡期：自月经第1日至卵泡发育成熟，一般需10～14日；黄体期：排卵日至月经来潮，一般为14日（即排卵、黄体形成及退化）；

　　②妇女一生中一般只有400～500个卵泡发育成熟并排卵；

　　③性成熟期每月（1个性周期）卵巢一般只有1个卵泡完全成熟（直径15～20mm）并排卵；

　　④排卵  卵细胞被排出的过程，排卵多发生在下次月经来潮前14日左右；

　　⑤排卵后，黄体形成，至月经周期第22日左右（排卵后7～8日）黄体体积和功能达高峰，直径1～2cm。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，逐渐形成白体；

　　⑥黄体功能衰退后，月经来潮，新的周期开始；

　　⑶内分泌功能的周期性变化

　　①卵巢合成及分泌的甾体激素主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。

　　②雌激素的周期性变化

　　●至月经周期第7日，卵泡分泌雌激素量逐渐增加，于排卵前达高峰，排卵后循环中雌激素暂时下降；

　　●排卵后1～2日，黄体开始分泌雌激素，约在排卵后 7～8日（黄体成熟时）,循环中雌激素形成低于第1高峰的第2高峰，此后黄体萎缩，雌激素水平急剧下降至月经期最低水平；

　　●月经期后开始新的周期。

　　③孕激素的周期性变化

　　●.在卵泡期早期不合成孕酮；

　　●排卵前分泌少量孕酮，至排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量大最高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时降为卵泡期水平，月经期后开始新的周期。

　　④雄激素的周期性变化

　　●女性的雄激素主要为睾酮和雄烯二酮，大部分来自肾上腺，小部分由卵巢的卵泡膜和间质合成。

　　●排卵前在LH峰作用下，卵巢合成雄激素增多，可促进非成熟卵泡闭锁并提高性欲。

　　㈣性周期的调节

　　1．下丘脑-垂体-卵巢轴（H.P.O轴）的神经内分泌调节

　　下丘脑分泌GnRH，调节垂体促性腺激素释放，调节卵巢功能，卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又具有反馈调节作用。

　　2．其他内分泌腺对性周期的影响

　　H.P.O轴也受其他内分泌腺功能的影响，如甲状腺、肾上腺及胰腺的功能异常均可导致月经失调。

　　3．H.P.O的神经内分泌活动受大脑高级中枢的调控。

　　二．功能失调性子宫出血

　　㈠概念

　　当机体后内部和外界环境诸因素（如精神紧张、过度悲伤、营养不良、代谢紊乱、环境变迁、气候骤变等）影响时，通过大脑皮质和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌功能调节或靶细胞效应异常而导致的子宫不正常出血，称为功能失调性子宫出血（简称功血）。

　　㈡分类

　　1．无排卵性功血（好发于青春期和绝经过渡期）

　　⑴子宫内膜病理改变

　　①子宫内膜增生症    根据国际妇科病理协会（ISGP、1998）的分型为：

　　A 单纯型增生（瑞士干酪样增生）

　　 ●腺体数量增加，腺腔囊状扩大；

　　●腺上皮为单层或假复层；

　　●腺上皮细胞呈高柱状，无异型性；

　　●间质也增生；

　　●约1%发展为子宫内膜癌。

　　B 复杂型增生

　　●腺体增生明显，出现腺体与腺体相邻呈背靠背现象；

　　●由于腺上皮增生，可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长；

　　●腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞不典型；

　　●间质减少；

　　●约3%发展为子宫内膜癌。

　　C 不典型增生

　　●不属于功血范畴；

　　●腺上皮细胞增生，层次增多，细胞体积增大，极性紊乱，核浆比例增加，核深染，见核分裂象。

　　②增殖期子宫内膜

　　●子宫内膜与正常月经周期中的增生期内膜雷同；

　　●月经周期后半期和/或月经期仍表现增生期变化。

　　③萎缩型子宫内膜

　　●子宫内膜菲薄，萎缩；

　　●腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮细胞为单层立方形或低柱状；

　　●间质少而致密，胶原纤维相对增多。

　　⑵诊断标准

　　①不规则子宫出血：特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量多少不定，甚至大量出血，并发贫血休克；

　　②排除生殖器官及全身性器质性病变（如血液病）所导致的子宫出血；

　　③基础体温呈单相型；

　　④子宫内膜活组织检查：在经前期或月经来潮6小时内刮宫，子宫内膜呈现不同程度的增生性改变，而无孕激素拮抗征象。

　　     ⑶治疗

　　①防治并发症，纠正贫血，预防感染。

　　②药物治疗

　　A 原则

　　●制止出血

　　●调整周期

　　●促进排卵

　　B 方案选择

　　        ●制止出血

　　※孕激素内膜脱落止血法（适用于Hb＞90g/L）

　　黄体酮20mg/d.M×3～5，为预防撤退出血过多可合用丙酸睾丸素25～50mg/d.M×3～5,也可辅以其他止血剂。

　　※雌激素“内膜生长”止血法（适用于Hb＜90g/L ）

　　苯甲酸雌二醇2～4mg.M.6～8h重复一次，直至血止或

　　倍美力25mg，静脉或肌肉注射1～2次后迅速止血，或

　　倍美力2.5～5.0mg（或戊酸雌二醇4～6mg）口服，每8h一次。

　　    一般1～3d血止，血止后2～3d开始将雌激素逐步减量，每次约减前次剂量的1/3，每次减量维持2～3d当减至雌二醇1～2mg/d（或倍美力1.25mg/d）时，可按此剂量维持，直至贫血明显纠正后再用孕激素撤退，用法通孕激素内膜脱落止血法。

　　请注意！此法主要用于青春期功血，止血同时注意纠正贫血或加用辅助止血药物。

　　※内膜萎缩法（适用于Hb＜90g/L ）

　　炔诺酮2. 5～5.0 mg/d或醋酸甲地孕酮4～8mg/d或口服避孕药2～3 片/d。

　　     一般用药后1～3d血止或明显减少，血止后逐渐减量维持，（口服避孕药每日一片），连续用21d左右，待贫血纠正接近正常后可停药撤血。

　　请注意！用合成孕激素制剂时若有突破性出血，可配伍小剂量雌激素：如倍美力0.625mg/d或戊酸雌二醇1mg/d.

　　※.释放孕激素的宫内节育器（曼月乐）：适用于月经过多又不要求生育者。

　　※.一般止血法

　　          氨甲环酸1.0×2～3次/d，出血减少后停药，或

　　立止血1～2单位(支)/d，肌注或静注。

　　●调整周期

　　※．周期性孕激素撤退法

　　安宫黄体酮8mg/d或甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×10～14，每次月经的第15d开始口服，停药后有规律的撤退出血，只要月经周期没有恢复正常，此法可一直应用。

　　※．雌、孕激素周期序贯治疗法

　　适用于部分绝经过渡期妇女（月经失调伴严重的更年期症状），且没有激素治疗禁忌症。

　　倍美力0.625mg/d×21～28或戊酸雌二醇1mg/d×21，于服药第12~15d开始加服孕激素10~14d。

　　※．口服避孕药

　　主要适用于无生育要求，希望避孕或有高雄激素表现的功血患者。

　　●诱导排卵

　　氯米酚50~100mg/d×5,在用孕激素撤退出血的第5d开始口服。

　　③手术治疗

　　A诊断性刮宫术

　　适用于急性大出血或疑有子宫内膜器质性病变者。

　　B子宫内膜切除术

　　适用于经量多的绝经过渡期功血和激素治疗无效且无生育要求的功血。

　　C子宫切除术

　　              适用于系统的药物治疗无效，无生育要求的知情同意的功血患者。

　　2、排卵性功血

　　好发于生育年龄妇女，由于黄体功能异常导致的功血，常见有两种类型：

　　⑴黄体功能不足

　　①概念   

　　是指黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短而言。

　　②诊断标准

　　●不规则子宫出血，特点是月经周期缩短；

　　●无引起功血的生殖器官器质性病变；

　　●基础体温双相型，高温相＜11d；

　　●子宫内膜活检显示分泌期内膜腺体分泌不良，分泌反应至少落后2日。

　　③治疗

　　           排卵性功血主要表现经间出血，经前出血，经后出血及月经过多，目前认为：经间出血可能与排卵前雌激素高峰后的激素水平波动有关，一般出血量不多。经前出血和经后出血可能原因是黄体功能不足或黄体萎缩不全，也可能雌激素分泌不足使子宫内膜不能及时修复。据此治疗建议：

　　 ●促进卵泡发育和排卵

　　结合雌激素0.625mg/d..o×5～7d，月经第5d开始；

　　氯米酚50mg/d..o×5,月经第5d开始。

　　 ●延长黄体期，提高分泌孕酮功能

　　绒促性素5000～10000∪，在监测到卵泡成熟时，一次或分两次肌注；

　　HCG1000～2000∪/隔d.M×5，基础体温上升后开始。

　　 ●黄体功能替代疗法

　　            黄体酮10mg/d.M×10～14排卵后开始。

　　 ●黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗

　　溴隐亭2.5 ～5.0mg/d..o（最大量7.5 mg/d）

　　⑵子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）

　　①概念  

　　由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常，导致黄体萎缩不全，子宫内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。

　　②诊断标准

　　         ●不规则子宫出血   特点是经期延长，≥10d且出血量多 ；

　　         ●排除生殖器官器质性病变；

　　         ●基础体温呈双向型；

　　         ●病理检查  月经期第5～6d（正常时第3～4d分泌期子宫内膜已全部脱落）仍能见残留的分泌期内膜与新增生的内膜混合共存。

　　③治疗

　　●调节H-P-O轴反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落；

　　          醋酸甲羟孕酮10mg/d..o×10d从排卵后第1～2d或下次月经前10～14d开始。

　　●调整月经周期，对无生育要求者。

　　          口服避孕药1片/d.o×21从月经周期第5d开始。