肺脓肿----　

　　　　　　肺脓肿为含脓液的局限性空洞,由肺组织坏死引起,　　　　　　　　　　　　 　伴周围肺组织炎症.

　　肺脓肿可以是腐败性的(由厌氧菌引起),也可以是非腐败性的(由厌氧或需氧菌引起)."肺坏疽"含义相似,但以坏死为主的过程更广泛,更严重.太仓市第一人民医院呼吸内科孙异锋

病因学和病理学

　　肺脓肿常因病人醉酒,中枢神经系统疾病,全身麻醉或过量使用镇静剂,意识不清时从上气道吸入感染物而致.病原微生物多为厌氧菌.肺脓肿与牙周疾病有关,后者常有大量厌氧菌存在.由肺脓肿培养得到的病原菌有普通化脓菌和鼻咽部菌丛,特别是厌氧菌,其次是需氧菌或真菌.在吸烟的老年人中,支气管癌偶可成为引起肺脓肿的基础病因.空洞性肺结核不应认为是肺脓肿,但应在鉴别诊断中考虑到.

　　克雷白肺炎杆菌(Friedl?der杆菌),金黄色葡萄球菌,以色列放线菌,β-溶血性链球菌,miueri链球菌(以及其他需氧或微嗜氧链球菌),军团菌或流感嗜血杆菌引起的肺炎有时合并脓肿形成.免疫缺陷者的肺脓肿,常因诺卡菌,隐球菌,曲菌,藻菌,非典型分枝杆菌(主要为鸟胞内分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌)或革兰氏阴性杆菌引起.酵母菌病,组织胞浆菌病和球孢子菌病也可致急,慢性肺脓肿,对居住在特殊地区而有非腐败性脓肿的病人,应怀疑有上述疾病的可能.肺脓肿其他原因包括脓毒性肺栓塞,肺梗死继发感染和肝脏阿米巴性或细菌性肝脓肿穿过膈肌直接扩散至肺下叶.

　　单个肺脓肿最多见.多发脓肿常为双侧性,可同时发生或由一个病灶扩散所致.吸入引起的脓肿,最常见于下叶的背段和上叶的后段.继发于支气管阻塞或感染性栓子的孤立脓肿,在开始时所受累的支气管肺段大部分坏死.肺段底部常靠近胸壁,该部位的胸膜腔因炎症粘连而消失.血源性播散大多由静脉滥用药物导致金黄色葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎而引起,以非相邻部位的多发性病灶为特点.由需氧或厌氧菌引起的化脓性血栓性静脉炎也可导致栓塞性肺脓肿.

　　脓肿常向支气管破溃,脓肿内含物被咳出,使空洞充满液体和空气.偶尔,脓肿破溃至胸膜腔,引起脓胸,有时伴支气管胸膜瘘.同样,较大脓肿破溃至支气管或试图快速引流时,可致脓液广泛支气管播散伴弥漫性肺炎和成人呼吸窘迫综合征(参见第80节胸膜疾病).

症状和体征

　　起病可急可慢.早期症状常为肺炎症状,即乏力,厌食,咳痰,出汗和发热.可有严重的衰竭,体温可达39.4℃或更高.如感染局限或不严重,有时发热,厌食,乏力症状轻微.除非脓肿壁完好,否则痰常为脓性并可伴血丝.有时当脓肿穿透支气管,出现大量脓痰(伴臭味或不伴臭味)后数小时或数日,才疑有肺脓肿.痰可含有坏死的肺组织.腐败气味(强烈的恶臭味)是厌氧菌病因具诊断价值的特点.肺脓肿病人中30%~50%有腐臭痰,但由厌氧菌引起的脓肿中40%不表现为腐臭痰,所以无臭痰并不排除厌氧菌的诊断.如出现胸痛,常意味着累及胸膜.

　　物理体征包括表示局限性肺实变的小范围浊音及减弱的呼吸音(不是支气管呼吸音).可闻及中,细湿音.如空洞大(目前治疗下少见),可出现鼓音或空瓮性呼吸音.

　　适当抗生素治疗下,肺部化脓的症状一般消失,但并不表明治愈.如果脓肿成为慢性,亦可出现体重减轻,贫血和肥大性骨关节病.慢性期胸部物理检查可为阴性,但湿音和干音常有.

诊断

　　根据上述症状和体征可疑有肺脓肿.早期X线可发现段或叶实变,并随脓肿扩展而成球形.随着脓肿破溃至支气管,X线上出现有液平面的空洞.如果胸部X线提示有隐藏的肿瘤或异物,或脓肿表现不典型,CT扫描可提供更好的解剖定位.

　　需进行痰涂片或培养检查细菌,真菌和分枝杆菌.咳出的痰液不合适,因为口腔内含厌氧微生物,使痰液由上气道咳出时受污染.检查引起疾病的厌氧菌需通过气管吸引,经胸穿刺吸引,或采取保护性毛刷经纤维支气管镜吸出标本和定量培养.但上述方法不常使用.对于不典型或对抗生素无效的病例可使用创伤性操作.一旦抗生素使用后,很难取得满意的标本用以细菌培养.对于抗生素治疗有效和不怀疑有异物或肿瘤者不需纤维支气管镜检查.如必须排除这类情况,可等到病人的状况经治疗改善后再行支气管镜检查.

　　与肺脓肿相似的病变包括形成空洞的支气管肺癌,支气管扩张,继发于支气管胸膜瘘的脓胸,结核,球孢子菌病和其他霉菌性肺部感染,感染性肺大泡或气囊肿,肺隔离症,矽肺结节伴中央坏死,膈下或肝(阿米巴性或包虫性)脓肿溃破支气管以及Wegener肉芽肿病,反复临床检查和上述方法常能将这些疾病与单纯肺脓肿相鉴别.

预后和治疗

　　肺脓肿的及时,完全愈合需足够抗生素治疗.大多数病人可恢复,不需手术

　　一旦痰液和血液标本被收集用以作培养和药敏后,即可开始抗生素治疗.首选克林霉素,开始剂量为600mg静滴,每日3次,然后300mg口服,每日4次.亦可选用青霉素G静滴,200万~1000万u/d,随后给予青霉素Ⅴ口服500~750mg,每日4次.当病人热退以及客观症状改善后,抗生素改为口服.有些专家选用青霉素和甲硝唑500mg口服,每日4次,联合用药.如果由革兰氏阴性杆菌,金黄色葡萄球菌或其他需氧菌引起,抗生素的选择可根据药敏试验.治疗应持续到肺炎消散和空洞消失,仅有小的稳定的残余病灶,壁薄的囊或肺野清晰.病灶消散通常需数周至数月的治疗,大多数病人出院后仍需口服抗生素.

　　体位引流可为有效辅助方法,但也可以导致脓液流入其他支气管引起病变扩散或急性阻塞.如果病人虚弱或麻痹,需气管切开和吸引.偶尔,支气管镜有助引流.因病灶常对抗生素有效,故极少需要外科引流.大空洞药物治疗无效的病人可作皮下引流,脓胸病人也需要引流.

　　肺切除用于脓肿对药物耐药,特别是疑有支气管癌时.肺叶切除最常用,段切除用于小病灶.肺切除用于多发性脓肿或难治性肺坏疽.肺切除后的死亡率为5%~10%,切除范围较小的,死亡率更低.

(郭雪君　邓伟吾　译)