听众朋友们大家中午好，我是宁波市中医院风湿科的王军，今天由我给大家介绍一下类风湿性关节炎的中西医结合诊治及注意事项，欢迎大家收听以及交流互动，我今天给大家汇报四点，类风湿性关节炎的定义，类风湿性关节炎治疗的百年历程及现状，类风湿性关节炎中医治疗概述，以及类风湿性关节炎患者的注意事项。宁波市第二医院中医内科王军

1. 什么是类风湿性关节炎

         类风湿关节炎的定义  类风关是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。1858年由英国医生Garrod 首先提出类风关这一名称，它的特点是对称性周围多关节炎。主要是四肢的小关节，并有比较特征性的分布，就是近端指间关节、掌指关节和腕关节最易受累，大多有对称性，藉此可区别类风关和别的关节病，也可以累及诸如颈椎、颞颌关节、环杓关节、甚至是听小骨，但其炎症不仅在关节，还有关节外的多种表现，比如心、肺、肾脏、血管等，可出现心瓣膜炎、间质性肺炎、胸膜炎胸腔积液、肾炎、血管炎、淀粉样变等多种关节外疾患。是一种原因不明的全身性疾病，总体来说相当复杂，但在具体某个病人身上可能只有部分表现。

         要特别提到的是类风湿因子的临床意义  为了诊断或者排除类风关，我们都会给病人做一个类风湿因子，对类风湿因子意义的解读，很多人就认为类风湿因子阳性加关节痛=类风关，包括很多医生，还有些病人复查类风湿因子，发现高了，就忧心忡忡，以为病情加重了，其实这都是不对的。类风湿因子的意义在于诊断和预后判断，在类风关的诊断上类风湿因子的敏感性和特异性都不是特别强，有5%的正常人也会出现少量类风湿因子，所以既不能仅凭类风湿因子阳性就诊断类风关，也不能因为类风湿因子阴性就排除类风关，要综合判断。现在还有一个抗环瓜氨酸肽抗体，比类风湿因子要好些，有些患者化验发现抗瓜氨酸肽抗体阳性，都没症状，然后过了好几年，才出现类风关，就是说可以预测，现在这两个抗体都被纳入2009ACR/EULAR类风湿性关节炎分类标准中，权重都还比较大，一般来讲，这两个抗体阳性的患者预后不良，可能会早期出现关节破坏以及累及内脏，但此两个抗体浓度的变化与病情变化没有关系，有关系的是血沉、C反应蛋白、血小板等等，所以建议病友们对于类风湿因子、抗CCP抗体的变化不必过分焦虑，也不需要经常复查。

2. 类风湿性关节炎治疗的百年历程及现状

         一百多年来，人们对于类风湿性关节炎治疗的认识逐步深化，1899年阿司匹林发明，被用于类风关的止痛消炎，这是真正意义上的现代医学治疗的开始；上世纪3、40年代出现慢作用药，或者叫改变病情抗风湿药，主要是金制剂，50年代激素用于类风关的治疗，是类风关治疗的一个大事件，发现可以使类风关症状缓解，于是人们欢呼类风关的治疗问题解决了！当时用的是大剂量，后来发现不能解决根本问题，长期观察下来患者的关节还是会畸形，而且大剂量激素的副作用很大，于是很长一段时间内又被冷落，不用了，直到80年代其作用被重新评估，开始使用小剂量，作为慢作用药起效之前的“桥治疗”，发现疗效不错，副作用也小。对于激素的全面认识最后还会讲到；60年代基于大规模人口流行病学普查的结果，认为类风关是个良性疾病，相对应的给予一种“金字塔”治疗方案，就是把治疗类风关的药物按照疗效、副作用、价格等等因素分为首选次选三选，一个药不行换另一个，像金字塔一样逐步升级，这么一种治疗方案，对于类风关患者来说，等于是个灾难！治疗的不充分，导致大量患者病情难以控制，出现残疾和其它严重并发症，80年代甲氨蝶呤用于类风关的治疗，疗效优于金制剂等其它慢作用药，于是应用逐年增多，地位稳步上升，甚至在生物制剂大行其道的近十年，地位也没有下降，反而作为应用生物制剂时必须搭配使用的“锚定”药物，受到重视。但是有一个问题，就是国内甲氨蝶呤治疗类风关还没有被写入说明书，说明书上写的还是治疗肿瘤的适应症，有些病人看了说明书就不敢吃了，其实大可不必，有这么几条理由：①疗效确切，②在治疗类风关的剂量下，副作用小，③极其廉价，④国外是有这个适应证的，美国的一项统计，风湿科医生处方量最大的前十个药物中，多年来一直是甲氨蝶呤名列第一；90年代随着人们对类风关认识的深入，基于临床流行病学调查的资料，得出结论，类风关是个病人承受痛苦、关节进行性破坏、功能丧失、金钱损失、寿命缩短的疾病，不是一个良性疾病！应对措施就是早期联合治疗，国际上有一个FIN-RACO试验，做了十几年，到现在还在发文章，就是对比联合治疗与单药治疗的疗效的，结论是联合治疗效果更好。1999年一个具有里程碑意义的事件，就是肿瘤坏死因子α拮抗剂的上市，使得类风关的治疗效果上了一个台阶，不但控制炎症达到缓解的比例由传统药物的不到30%上升到40%多，而且对于阻止关节破坏有额外的好处，这类药物出现后，推动了类风关从基础到临床，从理论到实践的突飞猛进，使得类风关临床缓解有了现实意义，象高血压、糖尿病一样，对于类风关我们也可以说“达标治疗”了。

3. 类风湿性关节炎的中医治疗概述

         古代中医不知道类风关，认为是“痹症”，痹则不通，不通则痛，“不通”的原因认识到有风、寒、湿、热、淤血、痰气痹阻，气血阴阳虚衰等，在此基础上创制了很多方剂，取得了一定疗效，但总体来说疗效不佳，尤其无法阻止关节的破坏，很多患者后期都出现畸形。现代中医对于类风湿性关节炎的治疗，结合了中医西医的优势，做到辨证辨病对症治疗相结合，辨证用药和现代中药药理研究相结合：总体上符合中医辨证论治的要求“虚则补之实则泻之寒者温之热者清之”；具体用药，符合现代药理学研究：比如生地、龟甲、鹿角片、仙灵脾这几种中药实验研究都有促进肾上腺皮质功能，提高激素水平的作用，在辩证的基础上，对于肾阴虚的，我们用生地、龟甲，肾阳虚的，用鹿角片、仙灵脾，临床才有用，不辩证的话，阴虚的用补阳药，阳虚的用养阴药，则临床上观察不到疗效。又如生地黄具有抑制免疫作用，临床上要大剂量应用；人参、灵芝有增强免疫作用，多数情况就不能使用。中药治疗在遵循上述原则基础上注意6个方面问题，1、抑制过强的细胞和体液免疫，具体药物如生地、忍冬藤、虎杖根、金雀根、黄芩等，2、祛风湿，消炎止痛，用羌活、细辛、g莶草、桃金娘根、延胡索、徐长卿等，3、改变滑膜血管通透性，利水消肿，用葶苈子、桂枝等，4、保护骨质，用骨碎补、补骨脂、当归、川断、川芎等，5、促进肾上腺功能，提高体内激素水平，生熟地、龟甲、仙灵脾、巴戟天、白僵蚕、补骨脂等，6、尽量应用毒副作用小，不伤脾胃，适合长期使用的中药。单用中药对部分轻症类风湿性关节炎病人有不错的疗效，副作用小。但就总体来说还不能完全替代西药，目前还是处于一个辅助治疗的地位。

4. 类风湿性关节炎患者的注意事项

4.1 对自己所患的疾病有个清醒的认识

和高血压糖尿病一样，类风关是个终身性的疾病，并且不是那么善意的，前面讲过，是个非良性疾病，目前无法根治，但部分病人可以长期缓解，就是肿痛不发作，关节功能基本不损坏，实在无法缓解，多数病人也都可以做到疾病低活动度，要做到这些，需要我们医生和病人相互配合，制定切实可行的治疗方案，并且要严格按照这个方案执行，方案起码应包括两点，一是长期用药维持治疗，二是定期的复诊随访，缺一不可。临床上经常碰到，有的病人好一点以后，恨不得早点和类风关说拜拜，把病历资料都扔了，这是很不可取的，很不利于以后医生对你疾病的判断。目前有个概念，对于慢性病，病人应有的态度是与疾病共生存，不要想一下把病赶走，走遍天下，遍访名医，药物试遍，发现也没治好，结果又灰心丧气，那是治不好啊，能治好就可以得诺贝尔奖了嘛！也不能不闻不问，当它没有，那它就会得寸进尺的。

4.2 找专科医生，不建议频繁更换医院医生

2000年在《关节炎与类风湿》杂志上发表的一篇文章提到：尽早就诊于风湿专科的病人，更倾向于早期获得病情改善；有句话叫隔行如隔山，对于医学科学，隔专业都如隔山，专科医生对于这个病的特点掌握的比较全面，能更好的为病人做出合适的诊断与治疗，对于具体的某位病人来讲，有时候他的疾病的特点要就诊多次才能找到， 频繁更换医院医生，不利于医生对疾病的观察，可能耽误您的诊断和治疗，还可能出现病急乱投医，甚至上当受骗的情况。

4.3 饮食起居宜忌

来我们中医院的病人，总爱问一句，吃什么好？有什么忌口吗？基于现代营养学研究，类风关病人的饮食总体来说没有太多禁忌，原则上不忌口，很多病人听信传言，这也不吃那也不吃，导致营养不良，出现贫血、低蛋白血症，使得疾病更加复杂，难以控制，反而得不偿失。可以明确的是，富含Ω-3脂肪酸的食物可能减轻关节症状，如新鲜或者冰冻鱼类、豆腐和橄榄油等，其它可能有缓解关节症状作用的食物有深海鲑鱼油、香菇和黑木耳、苦瓜和丝瓜 ，芹菜、山药和扁豆，以及各类水果，可能有加重关节症状作用的食物有牛奶，可导致37%的患者症状加重，谷物和小麦，分别使57%和54%患者症状加重，应尽量减少摄入。另外，个体化也是一个原则，你吃了不舒服，尤其关节症状会加重的话，那就不要吃。注意这些就可以了。

4.4 心理调适

要做到心胸开阔，笑口常开，宽容、乐观、开朗，保持心理平衡；不要太好强，不钻“牛角尖”，忌情绪大起大落和多愁善感，保证良好睡眠；制怒非常重要：生气就等于自杀，严重影响免疫机能，有两句话很有道理：生气，是拿别人的错误折磨自己，愤怒，是拿别人的错误惩罚自己。当然适度宣泄也是必要的，注意一个度：四分宣泄，六分忍耐。研究表明：2/3的患者在生活受刺激与疾病加剧间存在密切的时间关系，另有研究发现，有抑郁的类风湿关节炎者关节痛更严重，每天痛的发作次数也明显增多。相反，外向而开朗的性格能减轻关节炎患者的疼痛。

4.5 对激素在类风关治疗上的意义要如何理解

    激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效”的功效。是临床应用最广的药物之一。然而，激素又是一个富有争议性的药物，其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”，有人称之为风湿病的“鸦片”。其实，激素和鸦片这类毒品是不一样的，有本质区别！用的规范，用的好，用的艺术，可以最大程度的发挥激素的作用，避免副作用。我们再谈类风关这个病的特点，是一个T细胞功能亢进为主的自身免疫病，一般不需要大剂量的激素就可以控制，两粒左右，而激素的副作用大多和剂量直接相关；激素的疗程也并不会很长，几个月之内，当慢作用药起效后，就可以逐步撤减了。就像一座便桥，过了河，就可以拆掉了^-^。要注意的问题一是骨质疏松，这个副作用在应用很小剂量的激素时就会出现，所以我们多数会给病人同时补钙和维生素D，已经骨质疏松的还要应用双磷酸盐制剂比如福善美；二是消化性溃疡，可以用质子泵抑制剂预防，注意了以后，多年没有发现因此出现严重副作用的病人。当然有时候也要用大剂量，举个例子，某次我一个类风关病人，关节严重肿胀，发热39℃，我已经用了40毫克的强的松，值班医生当晚又用了10毫克地塞米松，第二天病人很开心，因为热退了，关节肿胀也消失了，效果真的是很神奇。然后很快我就把病人的激素减到很小剂量，这样其实总的用量并不比小剂量长时间来得更大，副作用并不大，效果也很好，当然这样用不是每个病人都可以的，需要医生对病情有足够的把握，不然就叫“滥用”了。现在有很多做广告的所谓“祖传秘方”，“土药”，号称疗效好过西药，又是纯中药，无毒副作用，实际上里面都是加了激素，而且量都比较大，一开始效果确实不错，这种迷惑性导致很多病人上当受骗，花了大价钱，长期服用，以为很好，结果不但阻止不了关节的破坏，还吃出了严重副作用，病房里碰到很多了，满月脸、严重骨质疏松、股骨头坏死的都有，而规范应用的话则很少出现严重副作用。所以正确的对待激素的态度是在专科医生指导下规范应用，不排斥，不滥用。