首先应排除食管、胃、十二指肠球部和结肠出血,行胃镜和结肠镜检查,而且,胃镜可发现十二指肠降部病变,结肠镜能观察到回肠末端约30 cm 的病变。

　　 深圳市龙岗中心医院妇产科王重阳

　　(1) 　全消化道钡剂造影　既往认为小肠气钡造影可发现85 %～95 %的病变,显示清晰的黏膜结构及肠腔狭窄、扩张、溃疡和肿瘤等病变,新的研究表明,小肠气钡造影灵敏度远低于预计目标,检出率约10 % ,对腺瘤的发现率仅在35 %～50 % ,与腺瘤大小有关,而不能发现血管病变,但由于价格低廉,并发症少,小肠气钡造影仍作为小肠出血的首选常规检查。采用导管直接插入小肠行气钡双重造影或注射低张药物后造影正确诊断率可达70 %～87. 3 % 。小肠气钡造影结合CT ,结合了气钡双重造影显示黏膜细节和CT 的密度分辨能力,是一项正在发展中的技术,有望提高诊断率 。

　　(2) 　小肠镜　探针式小肠镜可观察到肠黏膜的50 %～70 % ,阳性率为26 %～50 % ,缺点为无方向控制装置,无法调角,不能推进,检查所需时间长,设备昂贵,患者有一定痛苦, 临床应用较少。推进式小肠镜可到达Treitz 韧带以下60～100 cm ,诊断直观, 阳性率为13 %～ 46 % , 临床应用较广泛,新型推进式小肠镜可检查到整个小肠,并可对病变进行活检、染色、放置钛夹标记病变部位及镜下治疗。术中内镜为全小肠内镜检查的最常用形式,认为术中全小肠镜检查是诊断小肠出血的金标准,可全长观察小肠黏膜,使小肠血管畸形检出率由77 %～85 %提高到93 %～100 %。小肠镜结合小肠钡灌可对小肠病变进行筛查。2000 年, Iddan 等报道了胶囊内镜检查术,该方法为非侵入性技术,具有无痛苦、无放射性、无交叉感染危险、使用方便等优点,主要用于小肠的诊断性摄影。胶囊内镜的发明对不明原因消化道出血的诊断是一个革命性的突破,对不明原因消化道出血诊断率为60 %～68 %。但目前尚不能证明,内镜下发现的病灶就是消化道出血的原发病灶,也无法证明病灶检出率的提高有益于治疗水平的提高。部分病人由于肠道变形或梗阻,无法排出胶囊内镜。推进式小肠镜在定位诊断上的准确性优于胶囊内镜,两者比较没有明显的优势,以互为补充 。

　　(3) 　同位素扫描( ECT) 　对于活动性出血患者, ECT 是一种敏感、安全、无创的检查方法,常在血管造影前进行,99 mTc胶体硫扫描能发现出血量在0. 05～0. 1 ml/ min 的出血部位,检出率明显高于血管造影,99 mRBC 扫描检出率更高,特别对微量慢性出血有其他方法不可替代的作用,但不能用于定性诊断,也难以精确定位,同位素浓集区可能是积血部位而非真正的出血部位。ECT 定位诊断的正确率与获得阳性结果的时间有关,小肠出血2 小时内者获阳性征象的确诊率为86 %～100 % ,而≥2 小时者阳性征象的确诊率为67 % 。

　　(4) 　选择性肠系膜血管造影(DSA) 　对小肠出血既有定性又有定位诊断价值,出血量> 0. 5 ml/ min ,可显示造影剂外溢的部位, 出血期阳性率高达40 %～ 86 %。出血量< 0. 5ml/ min ,则可显示血管发育不良,血管瘤、动静脉畸形或血管丰富的肿瘤,对血管丰富的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤引起的出血,血管造影具有很高的价值。即使在非出血期或出血减慢或停止时,有25 %～70 %可能发现病变。CT 引导下的肠系膜血管造影(CTM) 被认为比传统的X 线引导下的血管造影有着更高的检出率。

　　(5) 　腹腔镜　可直接观察腹部肿块的部位,尤其对腔外型病变,可进行病理活检,对确诊小肠肿瘤有一定价值,避免阴性剖腹探查手术,并在腹腔镜下或腹腔镜辅助下手术处理病灶,指导选择剖腹手术的切口及术式。腹腔镜探查最大的缺点在于缺少手感,难以发现较小的或黏膜下的病灶。腹腔镜辅助内镜检查结合了以上两项技术的优点, 目前已有医院开展。

　　(6) 　其他辅助检查　超声内镜很难到达小肠,因此对小肠病变诊断意义不大。血红蛋白指数( IHB) 彩色增强、红外线电视内镜等新技术可提高内镜下对黏膜下血管、血流的检查,但目前尚无用于小肠检查的研究报道。正电子发射断层成像(PET) 及消化道复合声学造影对小肠肿瘤的诊断,临床已经开始应用,但尚需积累经验,进一步观察效果 。

　　(7)   剖腹探查　手术探查对小肠出血具有诊断和治疗的双重作用,术中小肠镜检查可使诊断率提高到100 %。借镜端灯光和注气时对肠壁作透照检查,可识别小肠出血的原因、部位及病变的性质,确定小肠切除的长度。术中在直视下经动脉导管内推注美蓝染色定位诊断隐性小肠出血,可见病变肠段蓝色消退延迟,按美兰染色部位切除肠段 。

　　各家医院对上述检查各有侧重,检查效果报道也不完全一致。目前较为一致的诊断方法依是否为活动性出血来区别处理: ①活动性出血:大量出血( > 0. 5 ml/ min) :直接行选择性血管造影,未能检出病灶者积极剖腹探查;间歇性少量出血:核素扫描为首选,进一步选择血管造影和内镜检查,无法明确病灶时结合临床慎重选择剖腹探查。②无活动性出血:小肠气钡造影为首选,依其结果进一步选择其它检查手段,有条件者推荐内镜检查。