陈勇：改变大医院利益机制 让“下转”通道动起来

随着新一轮医改对“医疗联合体”这一就医诊疗形式的重新强调，各地的医联体、医疗联盟、医院集团正如雨后春笋般蓬勃而出。不过，在推广几年后，组建医联体所强调建立的“分级诊疗、有序就医、双向转诊”的诊疗格局却表现得不大明显。

2012年末，由北京朝阳医院牵头，联合1家三级医院、2家二级医院和7家社区医院组成的北京朝阳医院联盟是北京的首个医疗联盟，也是分级诊疗服务体系的第一个试点。他们做得如何？

北京市朝阳医院执行院长陈勇在“2014年中国医院论坛”上接受记者专访时介绍，自建立，朝阳医院已累计下转患者过千，而上传患者只有100多人，在区域内很好地贯彻了有需要时上转，经诊治后回社区康复的就医格局。

旧瓶装新酒 也要有新喝法

陈勇院长说，“医联体”概念这两年炒得很热，但炒归炒，它的科学内涵首先要厘清。

这一轮医改之前，大医院和周边小医院、社区医疗服务机构开展技术上的合作、联盟，组建医院集团屡见不鲜，并不是新生事物。这几年，卫生部、国家医改办再次推进“医联体”的组建工作，这和以往医院自发建立医疗联盟、医院集团是有本质区别的。

如今所提倡的医联体建设，其着眼点和出发点是要构建分级诊疗、有序就医的医疗服务体系。因此，政府希望三甲医院作为龙头，牵手二级医院、社区卫生服务中心（站），在区域内构成有机联合的网络。

在网络内部按照各自分工实行分级诊疗、有序就医、双向转诊，避免患者一窝蜂涌向大医院，造成大医院人满为患（资源紧张），基层医疗机构门可罗雀（资源浪费）的不合理现象。

五星和快捷酒店没差价 你选谁

至于不少医联体内出现“上传多，下转少”的现象，陈勇认为，原因有二：

一、公立医院的利益机制、补偿机制没理顺。

出现医联体内上传多、下转少的现象，这与现行的医疗机构补偿机制密切相关。目前，大部分医疗机构实行的是按项目付费，做一个诊疗项目、开一种药就报一笔钱，这客观上鼓励医院做“多”，要从医保资金中多拿回报，就要做更多的检查、开更多的药，这也是大处方、过度医疗产生的原因。

在这样的前提下，不管是真正需要抢救的急危重患者，还是以慢病控制为目的的开药患者，大医院是来者不拒都欢迎。

卖药、做检查、做手术……都赚钱。利益机制导致大医院和小医院争抢市场资源。而大医院凭借威望高、技术好、实力强，一定会把患者从基层吸引上来。

二、医保管理制度没能推动老百姓接受分级诊疗。

从价格来说，社区服务中心的诊疗费、药费跟三甲医院差距很小，不足以引导患者回到社区。

试想，五星级酒店和地下室小旅馆、快捷酒店在价格上仅差二三十块钱，谁还会选地下室、快捷酒店，五星级酒店当然饱满。目前，三甲大医院和社区机构在用药及诊疗服务项目上的价格差距非常小，根本无法实现患者分流。

在政策上，医保把三级医院划分为医保A类医院，即患者不经选择、不需定点，随便能进，这样做的好处是让老百姓自由选择医院，让大医院之间形成公平竞争，促进提高服务质量，但从另一个角度讲，则严重干扰和破坏了有序就医的。

保底粮加多劳多得 调动社区机构积极性

要想建立符合上述内涵的医联体，陈勇院长认为，前提必须是深化公立医院的改革。

一、管理好医疗机构。

1.明确各级医疗机构各自的职责是什么。三甲医院定位于治疗急危重症患者，那么慢病患者定期开药、居家康复患者、长期护理的患者就由二级医院、社区机构来管。分工弄清楚，公立医院就不能再越俎代庖。

2.调整医院补偿机制。过去按项目付费，那么今后按病种付费、总额预付，这样一来，就不是患者来得越多，医院就越赚钱。没有利益了，下转通道也会变通畅。

3.严格考核平均住院日、次均费用，目的是提高劳动效率，降低老百姓的医药负担。医院要想达标，就得把急诊抢救后的康复期患者尽快下转，否则住院日和次均费用就上去了。

4.鼓励基层医疗机构的积极性。为了保障在社区工作的医护人员有饭吃，政府让他们吃上了皇粮，这是积极的一面，但另一方面，可能他们干不干都能拿这么多钱。

陈勇认为，国家给社区的皇粮应该是保底粮，即使没患者没多活儿，因为在岗，也依然有钱铮，能够保证生活。但在保底粮的基础上，干得越多，收入越高，这才是合理。

而现在政府给的是“天花板价”，干与不干、干多干少，都一样，这就不利于调动积极性。当然，“保底粮”的实施也必须以社区机构拥有稳定患者来源为前提，否则，没人会肯拿一世的保底粮。

二、加强对患者的管理。

作为付费方，医保资金对患者的就医行为必须进行科学管理，比方说，我要求患者首诊必须到社区，不经社区转诊就不能去三甲医院。如果非要去，患者也拥有选择权，但必须自费。

此外，陈勇院长认为，医保报销比例也应更合理设置。为鼓励患者到社区就诊，社区机构的报销比例应更高一点，三甲医院的报销比例更低一点。有了政策约束，再将医患两方面都加强管理，才能顺利建立“分级诊疗、有序就医”的诊疗格局

“下转”通畅没诀窍 改革早

自朝阳医院医疗联盟建立至今，朝阳医院已累计下转患者过千，而上转患者只有100多人，在区域内很好地贯彻了有需要时上转，经诊治后回社区康复的就医格局。

谈及朝阳医院为什么能够很好地实现联盟内“下转”通道的畅顺，陈勇院长说得很直白，因为我们改革早。

现在，朝阳医院卖药不赚钱了，医保总额还预付，这些政策的限制，让医院必须在有限额度内提高收益，那么慢病控制开药的患者、康复期患者就必须转下去。

他说，实践告诉我们，只有改革了医院的利益机制、补偿机制，才能真正体现医联体的新内涵。