妊娠糖尿病的诊断与治疗

　　妊娠糖尿病一定要做到尽早诊断，及时治疗，产后随诊。

　　首先搞清概念：在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM），妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者。西安交通大学第一附属医院内分泌科崔巍

　　流行病资料：一般先经过口服50克葡萄糖进行初次筛查，然后进行75克葡萄糖耐量试验。天津城区通过对近1万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为2.31%（WHO诊断指标）。而2008年的资料显示，通过对16,286名中国18个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为 4.3%（按照ADA诊断标准）。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关系。这些研究仅限于城市地区，只能代表城市的情况。

　　危害：妊娠期间高血糖的主要危害包括增加本次妊娠的围产期的发病率和死亡率，母亲发展为2型糖尿病，胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性。

　　筛查：

　　1. 有高度糖尿病危险的妊娠妇女：曾经有GDM，巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者；无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等者应尽早监测血糖，如果FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）及/或随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）应在2周内重复测定。如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病。

　　2. 所有妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法之一测定血糖：

　　a）一步法：进行75克OGTT检测。

　　75gOGTT

　　血糖（mmol/L）

　　血糖（mg/dL）

　　空腹

　　5.3

　　95

　　服糖后1小时

　　10.0

　　180

　　服糖后2小时

　　8.6

　　155

　　服糖后3小时

　　7.8

　　140

　　2个以上时间点高于上述标准可确定诊断

　　b）两步法：先行50克OGTT进行初筛，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者进行75克OGTT。

　　治疗：

　　（1）  应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1-2周就诊一次。

　　（2）  根据孕妇的文化背景进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。

　　（3） 妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。应实行少量多餐制，每日分5-6餐。

　　（4）  鼓励尽量通过血糖自我监测抽查空腹、餐前血糖，餐后1-2小时血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4-6次。

　　（5）  避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。已经有初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。

　　（6）尿酮阳性时，应检查血糖（因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平），如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理。

　　（7）血压应该控制在130/80mmHg以下。

　　（8）每3个月进行一次肾功、眼底和血脂检测。

　　（9）加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。

　　（10）分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴道分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。

　　（11）分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。

　　血糖控制目标：血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8 mmol/L；或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L； HbA1c尽可能控制在6.0%以下。

　　分娩后糖尿病的管理

　　（1）  糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。

　　（2）  妊娠糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可以停用胰岛素，继续监测血糖。分娩后血糖正常者应在产后6周行75克OGTT，重新评估糖代谢情况并，进行终身随访。