许多孕妇在怀孕期间到医院做孕期检查或产前检查的时候，医生都会给孕妇检查尿糖，而且有一些孕妇检测尿糖是阳性或有1个+至3个+，继而医生就要求孕妇再做“糖耐量试验”，并且说可以通过做“糖耐量试验”来确定是否是妊娠期糖尿病。医生要求尿糖测定阳性者再做“糖耐量试验”是因为需要在检查到有尿糖阳性者中排除妊娠期生理性糖尿，因而需做空腹血糖及糖耐量试验来加以确诊。往往有一些做了尿糖检测“阳性”的孕妇非常担心自己是否属于糖尿病，也不知道是否就需要服药或忌食含糖的食品，于是前来向笔者咨询。广州医科大学附属第三医院妇科区煦东

　　要回答这个问题的话，还得首先从为什么要检查尿糖说起。尿糖是指尿中的糖类，主要是指尿中的葡萄糖。正常人尿糖甚少，一般方法测不出来，所以正常人尿糖应该阴性，或者说尿中应该没有糖。在正常人，只有当血糖超过160～180mg/dl时，糖才能较多地从尿中排出，形成尿糖，验尿的结果就是尿糖“阳性”。所以说，血糖的高低决定着尿糖的有无：血糖在180～200mg/dl，尿糖检验应为±；血糖在200～250mg/dl，尿糖检验应为＋；血糖在250～300mg/dl，尿糖检验应为＋＋；血糖在300～350mg/dl，尿糖检验应为＋＋＋；血糖高于350mg/dl，尿糖检验应为＋＋＋＋。

　　正常的情况下。当血液流经肾脏时，血中葡萄糖通过肾小球时会滤过到肾小管内，在肾小管内的葡萄糖绝大多数又被“重吸收”入血，重新进入血循环中，尿里仅有微量的葡萄糖，每日只排出葡萄糖32～93毫克，用普通方法是检查不出来的，可以说是“无糖”的。但肾小管对葡萄糖的重吸收是有限制的，当血中的葡萄糖含量超过一定数值时（一般来说，血糖值超过150毫克/dl），肾小球滤液里的葡萄糖就不能被肾小管全部重吸收，剩余的部分则随尿排出而形成尿糖。血糖越高尿糖也越多。能够出现糖尿的最低血糖水平即为“肾糖阈”。血糖高于此阈值即出现糖尿，低于此阈值即无糖尿。正常人的肾糖阈为8．9～10毫摩尔／升(160～180毫克／分升)。

　　健康人在饭后血糖也不会超过8．9毫摩尔／升(160毫克／分升)。轻症糖尿病人空腹也不会出现尿糖，故必须检查饭后2小时尿糖，因此时尿糖浓度最高，尿糖阳性率也高，所以，具有较高的诊断价值，尤其对早期无任何症状的病人意义更大。但是肾脏病病人或者老年人因肾小球滤过率低，肾糖阈可增高，所以有些老年轻型糖尿病人，当血糖超过13．9毫摩尔／升(250毫克／分升)时，尿糖还一直是阴性。因此，老年人尿糖阴性不能排除糖尿病，需进一步检查血糖。与此相反，肾糖阈降低者，在血糖没有达到糖尿病程度时即出现尿糖，则为肾性尿糖。肾性糖尿的特点是有尿糖而不伴高血糖，无论在空腹或饭后任何一次尿标本均会有糖。肾性糖尿一般认为是无害的，但其中有可能存在某种导致发生糖尿病的因素，因此应该进行定期检查。

　　有15％～25％的正常孕妇在妊娠后几个月里，可出现尿糖，尤其以初产妇多见，这是由于妊娠期肾糖阈降低所致，这就是本文的开头提及到“妊娠期生理性糖尿”，其实，是有很多孕妇会发生尿糖，发生率因孕期而异，有人统计早期妊娠时占36%，晚期妊娠时占19%。根据色谱检查法发现其中半数病例（51%）尿内含乳糖，16%含乳糖和葡萄糖，仅有25%尿内含葡萄糖。许多孕妇会发现自己在怀孕期间非常多尿，这个原因不单纯是因为怀孕期间增大的子宫压迫膀胱使到膀胱的储尿量减少而频频排尿，更主要的原因是因为怀孕期肾小球滤过率增加50%，肾小管的回吸收能力却没有多少改变。这样的话，就会有很多的糖随尿排出。因为如果孕期肾小球滤过率增加50%，肾小管回吸收功能必须同时有相适应的调整，才能将过多滤过的糖回收殆尽。否则，就会将无法回吸收的糖随尿液排出。经许多研究都已证实检查肾小管吸收葡萄糖的最大能力在孕期并无改变，从而导致“妊娠期生理性糖尿（也有称为妊娠期营养性糖尿）”的出现，妊娠期肾排糖阈下降，肾小球重吸收功能降低，故约有95%的正常孕妇的尿中可以测出尿糖，亦即所谓有“肾性糖尿”。

　　提到“妊娠期生理性糖尿”（也有称为妊娠期营养性糖尿）就不得不谈谈妊娠期胎儿发育的营养物质及这些营养物质是如何由母体提供给胎儿的。

　　胎儿营养所必须的物质

　　1.葡萄糖：葡萄糖是胎儿的能量的主要来源。妊娠期胎儿所需的葡萄糖是由母体通过胎盘提供给胎儿的。胎儿需要的葡萄糖从母体的血液中运送到胎盘，通过胎盘进入胎儿脐血中，然后进入胎儿体内。母血葡萄糖的运输率与母血葡萄糖浓度有关，是通过易化弥散穿越胎盘膜。通过定量研究，妊娠足月时每分钟约有15-20毫克葡萄糖从母体进入胎体。进入胎体的葡萄糖可以作为能量消耗掉，分解葡萄糖产生能量还需要同时消耗氧量。但是研究发现，在同一单位时间内所消耗的氧量仅足够分解上述葡萄糖量的一半，因此推测另一半葡萄糖是为合成代谢所需要的。因此进入胎儿体内的葡萄糖不但作为能量消耗掉，而且还有一半量是满足胎体的合成代谢。

　　胎盘的糖代谢

　　胎盘的糖代谢随妊娠期的进展而改变。早孕时，胎盘的糖原含量最高；在胎儿肝脏发挥作用前，胎盘是糖原库。随着胎儿胰腺和肝脏的发育，胎盘中糖原逐渐减少，而胎儿肝脏中逐渐增多。由于胎盘具有糖酵解酶，故能将贮存的糖原转变成葡萄糖。葡萄糖能自由通过胎盘，但母体血糖较胎儿为高，给孕妇注射葡萄糖后能很快使脐血的葡萄糖含量升高。

　　妊娠期糖代谢增强，胎血葡萄糖水平增高。胎儿的碳水化合物都是来自母体，是以葡萄糖形式通过胎盘。胎盘也能自葡萄糖合成果糖，后者在胎血中浓度较母血为高。极少量母体胰岛素能进入胎体。有研究应用带131碘标记的胰岛素给孕妇静脉注射，数分钟后即可在脐血中出现，但最大量仅为母血浓度的1/10，说明胎盘可迅速分解胰岛素。由于脐血（胎体血循环）中胰岛素的含量很低，胎体血循环中的葡萄糖就能满足胎儿能量消耗和合成代谢的需要，尤其是合成代谢的需要。

　　通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。胰岛素和高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄糖的利用取决于胎儿自身产生的胰岛素水平。

　　妊娠早中期胎儿不断从母血中摄取葡萄糖，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因是：（1）胎儿从母体摄取葡萄糖增加；（2）孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但是肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。所以孕妇的空腹血糖低于非孕妇，这也是孕妇长时间空腹就容易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。使孕妇血糖水平略低于非孕时。

　　随着妊娠进展，妊娠中晚期，孕妇体内的碳水化合物代谢率不断增高，胰岛素的分泌量也代偿性增多，以维持其糖代谢平衡。妊娠中晚期，孕妇体内的抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素（HPL  human  Placental  Lactogen）、雌激素、孕激素、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随着孕周增加而降低。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，若胰岛素的分泌功能不足，则不能适应这些生理代偿变化或不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高，将表现为糖耐量试验异常甚或糖尿病，称为妊娠期糖尿病。此类孕妇多数于分娩后，糖耐量试验可恢复正常，仅30%以下的妊娠期糖尿病的患者在产后的5-10年随访中转为真性糖尿病。

　　     妊娠期肾排糖阈下降，肾小球重吸收功能降低，故约有95%的正常孕妇的尿中可以测出尿糖，亦即所谓有“肾性糖尿”。在妊娠最后4周，由于乳腺能产生乳糖，而乳糖在体内又无排糖阈，分泌后自尿中排出，亦即有“乳糖尿”；换言之，妊娠期被发现有“尿糖”并不一定提示有糖尿病；或者“尿糖”阳性程度并不提示其严重程度。另外，妊娠以后随着妊娠期的发展，母体内各种内分泌激素，如性激素、生长激素、肾上腺皮质激素以及甲状腺素的分泌量均有增多。同时胎盘还分泌胎盘生乳素（hPL）。这些激素在周围组织中都有抗胰岛素的作用。从而使到母体血糖有适当的升高以满足胎儿对糖的需要量的不断增加。

　　2.氨基酸：胎儿血内氨基酸浓度较母血高，能逆浓度的方向转运，需要消耗能量，只能通过胎盘膜的主动运输功能。在转运过程中发现（左旋）天然氨基酸，较其右旋异构体运输速度要快，说明有特异的分子立体结构选择性，运输机理可能与葡萄糖相似，是通过酶载体系统进行的。通过同位素示踪观察，可看到标记氨基酸很快进入胎儿体内并合成蛋白质，多肽在胎儿血液中较少，可能在胎盘膜内水解，以氨基酸形式进入胎儿血液循环。胎儿在妊娠后半期生长速度快，在孕6个月之后对蛋白质需要量大增。因此，高蛋白营养对于妊娠后半期孕妇有重要意义，不仅影响胎儿出生体重，也为胎儿骨骼的良好发育所必需，但是先决条件是胎盘膜要有对氨基酸的正常运输功能。妊娠高血压疾病（既往称为妊高征或妊娠中毒症），尤其是子痫前期和子痫患者这方面的功能下降，胎儿血液中氨基酸浓度低落，加上钠的运输速度减慢，氧的弥散量减少，使胎儿发育缓慢，严重者可发生宫内发育停止，直至胎死宫内。

　　3.脂类：进入胎儿体内的数量较少，大量在胎盘膜分解，至胎儿体内重新合成。醋酸盐很容易通过胎盘膜，但胆固醇、脂肪酸、磷脂等运输速度很慢。

　　4.维生素：水溶性维生素，如B1、B2、B6、B12及C等，较容易通过胚胎膜，在胎儿血液中浓度比母血高，显然是通过胎盘膜主动运输过程促进有效浓缩所致。脂溶性维生素A以胡萝卜素运入胎体，在转化成维生素A。其它维生素D、E、K可进入胎体，但运输率极低。

　　对于检查到尿糖阳性的孕妇，医生就要求孕妇再做“糖耐量试验”， 那么“糖耐量试验”是怎么做的呢？又是怎么来判断是否妊娠期糖尿病呢？在医学教科书上是这样规定做“糖耐量试验”的方法和判断妊娠期糖尿病的：

　　        尿糖测定  尿糖阳性者应除外妊娠期生理性糖尿，需做空腹血糖及糖耐量试验确诊。在做“糖耐量试验”前可以做“糖筛查”。

　　做“糖筛查”或“糖耐量试验”和检测“空腹血糖”必须注意的是在做检查的前一天晚上八点钟以后就不要进食和饮水（饮料），禁食12小时（亦即翌日上午8时）后做检查，否则会影响检测结果。

　　糖筛查：孕妇应在妊娠24-28周左右进行糖筛查。方法是将50克葡萄糖粉溶于200毫升水中，5分钟内喝完。从开始服葡萄糖水的时候计时间，相隔1小时抽静脉血测血糖值，若等于或高于7.8mmol/L(140mg/dl)为葡萄糖筛查阳性，若等于或高于11.2mmol/L(200mg/dl)的孕妇，为妊娠期糖尿病（GDM   Gestational Diabetes  Mellitus )的可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步做口服葡萄糖耐量试验（亦即口服糖耐量试验）。

　　口服葡萄糖耐量试验（OGTT  Oral Glucose  Tolerance  Test）：糖筛查阳性者，行75g糖耐量试验。方法是首先需要禁食12小时后，在服葡萄糖之前抽血测空腹血糖。再口服葡萄糖75克（溶于200毫升水中）。在服葡萄糖溶液开始计算时间，相隔1小时、2小时、3小时分别抽血检测血糖。四次检测血糖的正常值是空腹血糖不高于5.6mmol/L（100mg/dl)、1小时血糖不高于10.5mmol/L(190mg/dl)、2小时血糖不高于9.2mmol/L(165mg/dl)、3小时血糖不高于8.0mmol/L(145mg/dl)。若其中有任何两点或两点以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一点高于正常值，诊断为糖耐量受损。

　　妊娠期糖尿病的概念               

　　妊娠期糖尿病（GDM  Gestational Diabetes  Mellitus )系指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。发生率为1%―5%，其诊断标准只需符合下列任何一项即可：

　　（1）口服糖耐量试验结果两次异常。

　　两次空腹血糖>5.8mmol/L (105mg/dl)；任何一次血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)，且再测空腹血糖>5.8mmol/L(105mg/dl)。

　　妊娠合并糖尿病的概念

　　妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为临床糖尿病者。

　　被诊断为糖耐量受损者，应该在进一步检测糖化血红蛋白。

　　无论是妊娠合并糖尿病，还是妊娠期糖尿病其治疗目标必须是：保证母体和胎儿必须营养；维持正常血糖水平；保持正常的体重增加。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加3%―8%，其中碳水化合物占40%―50%、蛋白质20%―30%、脂肪30%―40%。（控制餐后一小时血糖值在8mmol/L以下）。